腹透死亡病例讨论-医联

主诉病史

患者、男性、因“发热、气促、神志不清1天”入院。现史：患者于9-1日下午无明显诱因开始出现发热（具体热度不详），自服“乐松”退热，晚餐未进食，随后就出现气促，神志不清。有2型糖尿病史20余年，自注胰岛素治疗（三餐前12单位），血糖控制不理想，高血压病10余年，现使用代文、络活喜、陪他乐克降压，7年前因肾功能不全于中山一院开始腹膜透析治疗，定期随诊，有慢性咳嗽咳痰病史，间自服药治疗。

查体辅查

查体及复查：急诊抢救，神志不清，全身发绀，血压0mmhg，血氧45%，R4次/分，浅慢呼吸，节律不整，HR162次/分，心律不齐，即刻给予气管插管呼吸机辅助呼吸及心肺复苏抢救，后病情改善，神志转清，血氧升至96%，可示意，心律约105次/分，BP160/89mmhg，脸色转红，急查血常规WBC24.03*10E9/L,HGB116g/l,PLT311*10E9/L,NEUT74.06%,,生化10项钾3.18mmol/l，碳酸氢钠15.2mmol/l ，钙2.36mmol/l ，磷2.19umol/l ，GLU20.4mmol/l ,BUN 13.38mmol/l,UA368.8umol/l,Cr717umol/l;CK-MB正常，CK及LDH轻度升高；凝血四项正常，床边胸片：双肺炎症，主动脉硬化；下半夜3am因人机对抗撤呼吸机，后病情无转差，因腹透液换液浑浊，要求转入我科进一步治疗，9-2日上午11am转入查体：T37℃， P,105次/分， R 21次/分（带气管插管）BP 161/89mmhg,血氧96%（吸氧）；可点头示意，双肺呼吸音弱，左下肺可闻及痰鸣音，心律105次/分，率整，腹软，下腹部压痛，轻度反跳痛，肠鸣音存，双下肢轻度浮肿。入院后即查动脉血气分析PH 7.42,PCO2 43mmhg, PO2 70mmhg,,Na +133mmol/l, K + 3.0mmol/l ,Ca++ 1.07mmol/l, GLU23.3mmol/l, Lac 2.1mmol/l,Hct 39% ,HCO3 27.9mmol/l ,TCO229.2mmol/l, BEecf 3.4mmol/l; 血常规：WBC16.73*10E9/L,HGB109g/l,PLT253*10E9/L,NEUT88.5%。

诊断处理

诊断：慢性肾衰5期，肺部感染，低钾血症，左心衰竭治疗：给予抗炎、化痰、降压、补钾、抗生素腹膜透析等治疗，病情尚稳定，晚上9;30诉左前胸壁疼痛，程度较剧烈，非压榨性，无放射痛，当时查体P,106次/分， R 20次/分，BP 142/76mmhg, ，血氧96%（吸氧）；床边心电图未见明显异常，考虑患者曾经胸外按压，予止痛对症处理，查心肌酶，9-3日凌晨44分开始出现呼吸困难，端坐呼吸，BP 176/105mmhg, ，血氧86%，P,99次/分， R 31次/分，双肺满布湿性啰音及哮鸣音，考虑急性左心衰发作，予吗啡，硝酸甘油、甲强龙等处理，未好转，呼吸困难进行性加重，大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰，血压、血氧、心率进行性下降，即予心肺复苏，肾上腺、阿托品、多巴胺升压，气管插管及安装临时心脏起搏器等抢救。病情无好转，1：56分临床告死亡。

随访讨论

死亡后出检查报告：肌钙蛋白5.415ng/ml(0-0.3ng/ml),腹透液常规：透明白细胞60*10E6 红细胞40*10E6，淋巴细胞0.64，中性粒细胞0.36 ；痰涂片结果：未找到抗酸杆菌，找到革兰氏阳性及阴性杆菌，找到革兰氏阳性球菌。