主诉 病史

患者为70岁老年女性，亚急性病程，以“间断恶心、呕吐伴双膝部疼痛11天”为主诉入院。 现病史：患者于11天前无明显诱因出现恶心、呕吐，伴有腹胀，多于进食后，每天呕吐3次左右，均为不含血的胃内容物，非喷射性，伴有胸闷、心悸及背部皮肤瘙痒，就诊于当地中心医院，给予相应治疗（具体不详），腹胀略好转。10天前出现双膝关节疼痛，给予完善膝关节平片提示“骨质增生”，测血钙>3.75mmol/L，自服止痛药后症状无好转。近3天，患者自觉疲乏无力，纳差，双膝关节疼痛以致不能站立，为进一步明确病因就诊于我院，门诊以“高钙血症”收入我科。病来无发热，无抽搐，活动后有胸闷气短，偶有心慌，无明显心前区疼痛，无夜间平卧受限，无四肢颤抖，无头晕及视物旋转，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠差，大便干燥，近期体重下降约10斤。 既往史：1971年患“肺结核”，治愈；1年前诊断为“冠心病”，现未系统用药；否认高血压、糖尿病、脑梗塞病史，否认肝炎等传染病病史。患者今年年初跌倒后自觉胸部疼痛，未系统就诊及治疗。 个人史：生于原籍，否认疫区接触史，否认烟酒嗜好。 过敏史：有去痛片过敏史，否认食物过敏史。 家族史：无家族遗传病史。

查体 辅查

查体：T：36.2℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：134/73mmHg。平车推入病房，精神萎靡，问话可正确对答，查体配合。周身皮肤及粘膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见蜘蛛痣及肝掌。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，胆囊区无压痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，周身无浮肿。 辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图；肌酐143umol/L，尿素氮9.30mmol/L,尿酸420 umol/L，钙>3.75mmol/L，磷1.39 mmol/L； 骨标志物检测:β-胶原降解产物 1.12ng/mL;N端骨钙素 64.27ng/mL;总I型胶原氨基端延长肽 196.6ng/mL; 25羟基维生素D3：4.25ng/mL; ACTH(8:00): 30.24pg/mL;COR（8：00）: 31.12ug/dL;甲功三项:游离三碘甲状腺素 4.36pmol/L;游离甲状腺素T4 16.33pmol/L;促甲状腺激素 0.9651uIU/mL;性激素六项:孕酮 0.59ng/mL;泌乳素 4.96ng/mL;睾酮 0.61ng/mL;促黄体生成素 17.93mIU/mL;促卵泡生成素 63.33mIU/mL;雌二醇 34pg/mL; 24h尿钙磷:尿钙 0.59mmol/L;尿磷 2.13mmol/L;24h尿量 3.00升;24h尿钙 1.77mmol/d;24h尿磷 6.39mmol/d; AFP：4.43ng/mL； CA724：0.807U/mL；CY21-1：2.00ng/mL；NSE：24.77ng/mL； 肾小管功能：尿转铁蛋白：0.573（参考区间0-0.2）mg/dL，尿微量白蛋白：11.5（参考区间0-1.9）mg/dL；尿α1-微球蛋白：2.46（参考区间0-1.25）mg/dL； 乳腺彩超：1.双乳腺增生；2.双乳腺结节；3.双侧腋下淋巴结肿大。妇科彩超：1.宫腔内中等回声团；2.宫腔积液。泌尿系彩超：左肾囊肿。颅骨正位片：颅骨骨质略疏松。膝关节平片：双膝关节退行性改变。注意关节内游离体。左胫骨近段骨软骨瘤？骨密度：提示重度骨质疏松； 全腹部CT：右肺钙化结节，左肾上腺微小腺瘤，动脉硬化，左肾囊性包块；胸部CT：右肺上叶尖后段继发结核（钙化为主），右胸腔少量积液。胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球炎；

诊断 处理

主要诊断：高钙血症，高钙危象； 治疗：予大量补液、利尿，予鲑鱼降钙素及唑来磷酸钠降血钙。监测血钙，高钙纠正后，患者血钙进一步下降，给予口服钙尔奇D及阿法迪三治疗。监测PTH，患者血钙高时PTH低，血钙下降后，PTH上升。复查血清肌酐、尿素氮正常。患者恶心呕吐症状缓解。

随访 讨论

讨论：高钙血症的病因：按疾病病因分类： 1、原发性甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。 3、维生素D中毒 4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞瘤。 5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。 6、急性肾功能衰竭 7、家族性高血钙、低尿钙症 8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、制动 该病例虽然高钙纠正，也积极查找病因，完善了PTH、胸部、腹部CT、乳腺、妇科、泌尿系彩超，全身PET-CT及部分肿瘤标志物化验，但未找到明确病因。该患者入院时已发现肌酐轻度升高，进一步化验肾小管功能异常。在治疗高钙血症时，予患者大量补液，患者24小时尿量也非常多，复查肾功能恢复正常，考虑患者存在急性肾小管坏死、急性肾功能不全，在治疗高钙血症时由于大量补液，改善肾脏血液循环，得到了同时的治疗。那么，该患者高血钙，是否也与肾小管功能不良存在一定关系呢，值得我们思考。