高钙血症1例-医联

主诉病史

女，50岁左侧胸背部疼痛2月余。 2个月前。患者无明显诱因出现胸背部疼痛，左侧背部尤重，夜间疼痛明显，休息后可缓解，伴有恶心、反酸，偶有腹痛，无呕吐，无腹泻，就诊于外院，完善相关检查后诊断为“急性胰腺炎”，经禁食水等对症治疗后疼痛有所好转（具体不详）。出院后患者上述症状逐渐加重，4天前就诊于我院消化科查血离子发现血钙2.71mmol/L，查肝功、血淀粉酶脂肪酶未见明显异常。随后就诊于我院内分泌科复查血钙2.63mmol/L；骨代谢标志物：D3VitD8.83ng/ml，B-Crosslaps1184.00pg/ml，Osteoc36.30ng/ml，PTH80.40pg/ml，T-P1NP93.29ng/ml，E2 24.57pmol/L；甲状旁腺ECT：甲状腺左叶下部显像剂分布增浓区，甲状旁腺高功能改变不除外，请结合临床；骨密度未见明显异常。今为明确高钙血症病因及确定治疗方案收入我院住院治疗。患者病来神志清楚，精神可，无骨骼畸形及骨折，无肢体活动障碍，无头痛，偶有胸闷、心悸，偶有大汗。食欲差，睡眠欠佳，排便不成形，排尿正常。近2个月体重下降约10kg。

查体辅查

患者以“左侧胸背部疼痛2月余。”入院，入院查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/84mmHg，身高165cm，体重58Kg，BMI：21.3Kg/m2，发育正常，营养中等，神清语明，查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无苍白，耳鼻无异常，口唇无发绀。颈软，甲状腺未触及。肾区无叩痛，输尿管走行无压痛。腹软，有压痛，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肌肉、关节活动良好，无肌肉痛，肌力5级，左侧背部脊柱中上段压痛明显，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。辅助检查：我院门诊：2016-12-01血清淀粉酶测定：59.00U/L，血清脂肪酶测定：27.10U/L。血离子测定：钙2.71mmol/L。血常规：血细胞分析：WBC5.05*10~9/L，粒细胞计数3.38*10~9/L，HGB141g/L，RBC4.75*10~12/L。 2016-12-02骨代谢标志物：D3VitD8.83ng/ml，B-Crosslaps1184.00pg/ml，Osteoc36.30ng/ml，PTH80.40pg/ml，T-P1NP93.29ng/ml，E224.57pmol/L。血离子测定：钙2.63mmol/L。糖化血红蛋白测定5.6%。甲状旁腺ECT：甲状腺左叶下部显像剂分布增浓区，甲状旁腺高功能改变不除外，请结合临床。骨密度：腰椎、髋关节骨密度正常。入院后完善肝功：ALT7U/L，AST9U/L，GGT11U/L，ALP87U/L，ALB39.0g/L；血离子：K+3.45mmol/L，Cl-110.2mmol/L，AG16.05mmol/L，Ca2.58mmol/L，P1.15mmol/L；性激素六项：TES<0.69nmol/L，E2<73.40pmol/L；尿钙测定URCa13.13mmol/L；尿磷测定URP16.93mmol/L；尿镁测定URMg5.07mmol/L。 ACTH-COR节律测定： 8:00 15:00 24:00 ACTH(pg/mL) 7.93 7.68 10.97 COR(nmol/L) 225 172 135 血离子：K+3.59mmol/L，Na+148.8mmol/L，Cl-113.2mmol/L；尿本-周氏蛋白定性检查：阴性；结明试验：+；感染结核T细胞检测(免疫斑点法)混合淋巴细胞培养计数9.28*10~6/ml，ESAT-6孔(A孔)斑点数0，CFP-10孔(B孔)斑点数0，结果判定阴性。腹部超声：脂肪肝超声所见，排尿后膀胱内无尿液储留。心电图：窦性心率，轻度T波改变。甲状腺超声：甲状腺回声欠均匀，略索条样，结合抗体，甲状腺左叶结节（TI-RADS3级）甲状腺左叶下方实性低回声结节，淋巴结不除外，结合其它检查，左颈部淋巴结显示，右颈部淋巴结增大（超声结构正常）；甲状腺CT平扫+增强(64排）：双侧甲状腺多发结节性病变，请结合临床及相关检查；肺部CT平扫(64排)：双肺及胸膜陈旧性病变；肾上腺CT平扫(64排)：左侧肾上腺略增粗，请结合临床；经胸超声心动图+心功能：心内结构及血流未见异常，静息状态下左室整体收缩功能正常；全身骨ECT：右侧肩胛骨骨代谢略增高，建议定期复查；余部全身骨骼骨代谢未见异常，建议定期复查。 12-08复查血钙：Ca2.55mmol/L；血清蛋白电泳、心肌酶、血淀粉酶脂肪酶、凝血、尿常规、血脂、血尿酸、肾功、空腹血糖、肿瘤标记物、肝炎、梅毒、HIV、甲功甲炎、生长激素、IGF-1测定、甲状腺球蛋白系列未见明显异常。

诊断处理

诊断：高钙血症甲状腺结节围绝经期综合征脂肪肝治疗：1、低钙饮食，适量运动，避免摔倒，避免感染、过劳； 2、2-4周后复查肝功、血离子、甲状旁腺素，3个月后复查骨代谢标记物、甲状腺超声和甲状旁腺影像学、腹部超声，半年-1年复查肾上腺激素及肾上腺影像学，内分泌科门诊随诊。 3.针对患者曾患胰腺炎，后续消化科随访。 4.针对围绝经期综合征，妇科门诊随诊。 5.针对结明试验（+），目前尚无结核病确切指征，结核病院随诊。

随访讨论

原发性甲旁亢引起的高钙血症，主要是甲状旁腺激素分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来，使血钙增高。维生素D或其他代谢产物进服过多，显著增加钙在肠道内的吸收，从而产生高钙血症。维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。