右侧肾盂、输尿管浸润性高级别尿路上皮癌伴肾门淋巴结转移1例-医联

主诉病史

男，70岁，反复血尿3年，右上腹痛6月患者3年前无明显诱因排无痛性全程血尿，偶伴条状血块，持续1~2天，可自行缓解，反复发作，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、尿流中断。于当地医院就诊，超声提示右肾小结石，予行体外碎石术（具体不详）。之后先后出现5次血尿，间隔约4-7月一次，性质大致同前，持续1-2天后可自行缓解。6月前活动时出现右上腹疼痛，为胀痛，可忍受，持续数小时后可自行缓解，疼痛可放射至会阴区，伴下腹坠涨，排尿后缓解，发作时无发热，无恶心呕吐腹泻、腹胀，无身目黄染，无颜面及双下肢水肿。1月余前，患者就诊当地医院，B超检查提示右肾积水。遂于2周前就诊当地县医院，行CT平扫，提示右肾积水，右中下段输尿管占位。为求进一步诊治，1周前，至我院门诊行CT平扫+增强，提示结合临床符合右输尿管癌并右肾盂、肾盏积水。患者起病以来，无头晕头痛、咳嗽咳痰、胸痛心悸，无身目黄染、呕血黑便，无牙龈出血，精神、睡眠、食欲可，大便正常，体重半年内减轻10斤。

查体辅查

查体：双肾区无隆起，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，右肾区轻叩痛，左肾区无叩痛，双肾区未闻及明显血管杂音；右侧中下输尿管行程压痛，无反跳痛，左侧输尿管行程无压痛；膀胱区不胀，无压痛；外生殖器无畸形，未见溃疡、肿块、皮疹，尿道口无狭窄、分泌物，双侧睾丸可及，大小正常，未触及肿块，双侧输精管未触及结节。我院 2014-11-01 双肾+盆腔CT增强+三维：1.结合临床符合右侧输尿管癌并右肾盂、肾盏扩张积水；2.右肺中叶外侧段炎症，右侧胸腔少量积液并右下肺压缩性肺不张；3.主动脉硬化；4.腰椎骨质增生，L5/S1椎间盘变性。（尿）液基细胞学涂片：见异型尿路上皮细胞，细胞核深染，具有异型性，不除外肿瘤细胞，尚需与反应性改变鉴别，建议临床活检。

诊断处理

右输尿管癌肾-输尿管切除术+经尿道膀胱病损电切术麻醉后，患者取截石位，常规消毒、铺巾。经尿道顺利插入电切镜，观察膀胱，膀胱右外侧壁距右输尿管开口约3cm处及输尿管口周围可见一约1cm*1cm，0.8cm*0.5cm大小肿物，带蒂，用铥激光将肿物连同周围约1cm正常膀胱组织一并切除，深至肌层，边切边充分止血。用Ellik冲洗器吸出肿瘤组织；用铥激光沿输尿管口往深面方向环形切开至完全将壁内段分离，置入F22三腔气囊尿管，注水30ml向外牵拉固定，观察冲洗液清亮，用法玛新50mg予行膀胱灌注。改右侧腰部垫高平卧位，常规术野消毒铺巾。取右肋缘下切口长约20cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹直肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜进入腹腔，探查：肝脏和大网膜未见占位，右腹膜后可见一明显隆起肿块，升结肠被向内推移，切开升结肠旁沟腹膜，显露后后腹膜，见肾脏明显增大，与腰大肌、腹膜、下腔静脉、十二指肠粘连固定。先小心分离肾脏下缘，显露输尿管，见输尿管明显扩张、僵硬，与周围组织明显粘连，一直小心向下分离至壁段，将输尿管完整拉出；小心分离肾脏背侧，切除与肾脏粘连的部分腰大肌，继续往上分离肾上极，切除部分肾上腺组织，残留肾上腺组织残端予缝合止血；小心分离肾脏与十二指肠平面，能顺利通过，显露下腔静脉肾段，见肾脏与下腔静脉粘连明显，无法顺利游离通过，用心耳钳阻断部分下腔管腔，将粘连之部分腔静脉壁予切除，切开下腔静脉长约1cm，用5-0血管缝线连续缝合，松开心耳钳，切口无渗血，继续往肾门方向游离，肾静脉与肾动脉呈团块状粘连，无法独一分离，用肾蒂钳夹闭后予切断，再用7号丝线分束结扎。这样就将肾脏、输尿管全段、部分肾上腺、部分腰大肌一并切除。创面彻底止血，分别用无菌蒸馏水、沙培林10ke冲洗创面，检查十二指肠、结肠、肝脏无明显损伤，留置肾窝引流管及盆腔引流管于切开旁引出，逐层缝合切口

随访讨论

病理：1（膀胱肿物）送检直径0.5cm组织1粒，全埋制片。 镜下：膀胱粘膜慢性炎。 2（右肾输尿管）送检已切开肾组织一个，15X10X6cm，已切开输尿管一段，长12cm，管周2cm，肝切面肾盂肾盏扩张，内壁附菜花样突起。 镜下：浸润性高级别尿路上皮癌，广泛侵犯肾脏、输尿管及周围脂肪组织。输尿管切缘未见癌。 3（肾门淋巴结）送检直径1cm结节样组织1粒，全埋制片。 镜下：（肾门淋巴结）转移癌（1/1）。术后予抗生素抗感染，予补液，抑酸，止血等对症治疗。病理：膀胱粘膜慢性炎，浸润性高级别尿路上皮癌，广泛侵犯肾脏、输尿管及周围脂肪组织，肾门淋巴结转移癌。患者生命体征平稳，无发热、腹胀、腹痛，心肺听诊无特殊，腹平软无压痛反跳痛，腹部切口甲级愈合，尿管通畅，尿色清。建议到化疗科住院继续化疗。出院后2周开始行膀胱灌注化疗（生理盐水30ml+沙培林5ke）；1次/周*8次；1次/2周；1次/月。每三个月行膀胱镜检查及泌尿系超声1次*2年，根据复查结果调整进一步诊治。