主诉 病史

患者：男性，59岁 主诉：反复剑突下隐痛2年，大便带血2次 病史：患者2年前无明显诱因出现剑突下隐痛，多于饥饿时发生，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便、头晕、乏力，行胃镜检查提示：十二指肠溃疡，予抑酸、护胃等处理后，症状好转，但仍有反复上腹痛，未复查。8个月前，患者出现排黑色大便1次，当时无头晕、晕厥、恶心、呕吐等不适，未予重视。近1月前，患者再次排黑色大便1次，无头晕、乏力等不适，行胃镜检查示：胃体、胃角、胃窦巨大溃疡。

查体 辅查

查体：神智清，对答切题。腹平，腹部未见疤痕、曲张静脉、色素沉着，无局部隆起或凹陷，未见胃肠型。腹软，剑突下轻压痛无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛。双侧上、中输尿管行程压痛点无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肝浊音界无缩小，肝区、双肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。 辅助检查：电子胃镜示：胃体、胃角、胃窦巨大溃疡？

诊断 处理

诊断：入院时考虑胃恶性肿瘤（？） 治疗：全腹螺旋CT平扫+增强示:1、胃窦、胃角胃壁不均匀增厚并溃疡形成，考虑溃疡浸润癌，侵犯胃壁全层。病理活检会诊示：胃高级别B细胞源性非霍奇金淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞性，生发中心亚型（DLBCL，GCB）。患者诊断非霍奇金淋巴瘤明确，一般情况可，排除手术禁忌症，在全麻下行腹腔镜下胃大部分切除术。术程顺利，术后予预防感染、补液、抑酸等处理。

随访 讨论

随访：R-CHOP（美罗华600mg d1，CTX 1.2g VCR 2mg 比柔比星70mg d2，强的松100mg d2-6）方案化疗5程，近期我院PET/CT复查，提示: 1、胃术后改变，吻合口通畅，术区未见明确肿瘤残留征象。2、全身未见明显代谢活跃淋巴结。 讨论：1、弥漫性大B细胞淋巴瘤( diffuse large B cell lymphoma, DLBCL )，DLBCL是最常见的NHL,约占所有成人NHL的30%～40% ,我国的发病率更高一些。2、弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50%的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，各占15～20%的病人。任何器官均可涉及，做诊断性活检是必要的。3、近年多个国际多中心随机对照临床试验研究资料证明,其标准的一线治疗方案应当是利妥昔单抗(Rituximab,R)+CHOP方案,并且通过增加方案的剂量密度,缩短疗程间隙时间,从而获得更好的疗效。3、表达正常生发中心B细胞特征的基因，预后较好