主诉 病史

主诉：腹胀12天 病史：患者于2015年7月18日上呼吸道感染后出现右上腹胀不适，与进食无关，伴尿色加深，无发热、腹泻、黑便/陶土样便，无恶心、呕吐等不适。我院查尿常规：UBG 66umol/L；粪便常规：（-），未予特殊诊治。症状持续无缓解，7月24日就诊我院，查血常规大致正常；生化：ALT 168U/L、TBil 34umol/L、DBil 14umol/L、GGT 248U/L、ALP 285U/L、AST 134U/L、TBA 41umol/L、LD 624U/L；肿标：CA199、CEA、CA242、AFP、PSA-T均阴性；行腹部超声提示：肝内多发实性结节及囊性病变；胆囊壁隆起样病变；腹部CT提示胰尾密度不均，其内钙化灶、肝内多发转移、胆总管内类圆形高密度影、腹膜后多发肿大淋巴结。7月25日患者完善PET-CT提示胰尾低密度灶伴代谢增高、两肺多发高代谢灶（较大者位于右上肺前段，直径约0.7cm）及肝内多发高代谢灶、颈胸腹部多发高代谢淋巴结，考虑胰腺癌伴全身多发转移灶可能，现为进一步诊治收入我院。 患者自起病来精神体力一般，食欲不佳，睡眠可，大便正常，小便色偏黄，近两年体重减轻8Kg。既往史：2013年诊断2型糖尿病。个人史、婚育史、家族史无殊。

查体 辅查

入院查体：T 36.2℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 87/68mmHg，SpO2:97%。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肋下三指可触及肝脏，移动性浊音(-)，双下肢不肿。 辅助检查：血常规：WBC 8.36×10S9/L，NEUT% 80.6％，HGB 103g/L，PLT 149×10S9/L；尿常规+沉渣、粪便常规无异常；生化：Bil 45.2μmol/L,DBil 23.4μmol/L,ALT 147U/L,K 3.9mmol/L,Alb 35g/L,Cr(E) 64μmol/L,AMY 29U/L,LIP 21U/L。凝血：PT 12.9s,PT% 74.1%,Fbg 2.77g/L,APTT 28.1s,D-Dimer 182mg/L FEU；炎标：ESR 18mm/h,hsCRP 176.98mg/L。 影像学：胸部正侧位：双肺纹理增粗，肺野内可疑结节；生长抑素受体显像：未见明显生长抑素受体高表达。

诊断 处理

诊断：胰腺神经内分泌癌？胰腺癌？ 两肺、肝内多发转移 小肠不全梗阻 贫血 低蛋白血症 2型糖尿病 胃食管反流病 治疗：患者入院后予护肝、补充胰酶、补液等对症支持治疗。8月2日晚患者发热，Tmax 39℃，伴腹胀、排气排便减少，查体P 100bpm，BP 130/90mmHg，SpO2 96%@RA，腹部膨隆，全腹叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（-），急查血常规：WBC 9.84×10^9/L，NEUT# 8.45×10^9/L，HGB 96g/L，PLT 155×10^9/L；生化：Alb 34g/L，TBil 56.7μmol/L，DBil 45.2μmol/L，ALT 368U/L，Cr(E) 64μmol/L，AMY 34U/L，LIP 28U/L；凝血：PT 13.5s，D-Dimer 170.17mg/L FEU，APTT 26.6s，Fbg 2.67g/L；PCT（-）；ABG@RA：7.47/32/84/23.3/2.1；腹部BUS示胆囊壁毛糙、增厚胆囊壁隆起样病变，较前无明显变化；立位腹平片示不完全小肠梗阻，双侧膈下未见游离气体；下肢深静脉彩超：未见明显血栓。考虑患者不全性小肠梗阻明确，可能与肿瘤病灶渗出刺激肠管相关，予禁食禁水、补液、甘油灌肠剂灌肠治疗，患者可排出少量气体、粪渣，腹胀较前减轻。 8月4日于CT引导下行肝内病变穿刺活检，经两个穿刺点取材欠满意，均为血性病灶，穿刺道出血，局部伤口加压包扎后予心电监护、卡洛磺纳止血，术后查血常规：WBC 10.20×10S9/L,NEUT% 85.4％,HGB 71g/L,PLT 139×10S9/L，考虑患者肝内多发出血灶，予红细胞2U及血浆400ml输注，林格500ml及氯化钠500ml补液。23：40复查血常规：WBC 11.81×10S9/L,NEUT% 86.3％,HGB 85g/L,PLT 142×10S9/L；凝血2：PT 14.2s, APTT 29.2s，Fbg 2.82g/L，D-Dimer 70.62mg/L FEU。

随访 讨论

目前情况：患者近日午后发热，Tmax 38.4℃，腹胀无缓解。查体：T 37.6℃，P 102次/分，BP 102/78mmHg，心肺（-），腹部膨隆，肠鸣音减弱，叩诊鼓音，无压痛反跳痛，移动性浊音（±）。双下肢轻度凹陷性水肿。这是我们准备专业组查房的病人，请问大家对这个患者后续的治疗有什么高见。