主诉 病史

主诉：发现左颈肿物1年余，确诊胃癌3月余，5程化疗后 病史：患者中年男性，隐匿起病，以左颈部淋巴结肿大起病，此后出现纳差、消瘦、乏力等不适。胃镜活检病理提示腺癌；PET-CT提示胃壁局部增厚，代谢增高。左侧锁骨上下、左侧腋窝、纵隔、肺门、胃大小弯侧、肝门区、腹膜后多发淋巴结转移，肝右叶、两侧肾上腺转移、右侧坐骨转移可能性大。淋巴结穿刺病理提示：腺癌浸润。目前考虑胃腺癌诊断明确。根据AJCC分期，目前临床分期为cTxNxM1：cTx-患者未行手术，无法评估肿瘤大小；Nx-区域淋巴结无法准确评估，但PET-CT提示多发淋巴结转移；M1-腹膜后淋巴结肿大、左锁骨上下、左腋窝多发淋巴结转移可能及肝右叶、双肾上腺、右侧坐骨转移可能性大，属远处转移；属于IV期。患者已行5程SOX方案化疗。患者第1次住院期间出现淡漠、发热及轻度低钠血症，内分泌检查支持肾上腺皮质功能不全，可以双侧肾上腺转移解释，经激素替代治疗及化疗后目前肾上腺皮质功能不全症状有所改善，但患者第1程化疗后未规律服用激素治疗。患者休疗期间监测血常规提示WBC、PLT均明显降低，患者已行巨和粒、吉赛欣对症治疗，本次入院为行下一程化疗。目前患者食欲不佳，新发左季肋部疼痛，VAS 3分，睡眠一般，大小便如常，体重较前下降6kg。既往2型糖尿病史12年， 2014年12月眼科会诊：右眼糖尿病视网膜病变1级，左眼糖尿病视网膜病变2级。否认高血压病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性-病史。否认结核病、乙肝、伤寒、猩红热等传染病史。29年前行“左侧腮腺瘤”切除术，有“青霉素”过敏史，吸烟史30多年，10支/日；饮酒史30多年，白酒200g/日。父亲因脑卒中故，母亲患有结肠癌；有1妹妹，体健。否认家族性传染病、遗传病史。

查体 辅查

查体：发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，语速正常，反应稍迟钝，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点，无触痛。左颈胸锁乳突肌旁触及1枚肿大淋巴结，黄豆大小，质韧、界清、表面光滑、固定、无压痛。胸廓无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸活动度对称一致，触觉语颤无差异，双肺叩诊呈清音。右下肺可闻及少许湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹轻压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力V-，感觉对称、无明显减退。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：入院时急查生化：32g/L,Cl 85mmol/L,ALT 8U/L,Cr(E) 39μmol/L,Na 119mmol/L,K 4.6mmol/L。 血常规:NEUT# 3.37×10S9/L,WBC 4.27×10S9/L,HGB 97g/L,PLT 78×10S9/L。

诊断 处理

诊断：胃癌晚期、多次化疗后、低钠血症、腹水、胸腔积液、慢性DIC 治疗：患者入院后急查生化提示血钠119mmol/L，Cl 85mmol/L,患者神志清，查体左上腹部有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，予心电监护、下病重、限水、记24h出入量，并予静脉补钠，后复查血钠升至126mmol/L，Cl 94mmol/L，暂停静脉补液，口服补钠为主。同时完善内分泌相关检查，并请内分泌科会诊，内分泌会诊意见：结合患者病史及体征考虑肾上腺皮质功能减退，继发性肾上腺皮质功能减退？垂体占位。1、可予氢化可的松100mg iv，同时加用营养支持，观察血钠上升速度，每天小于10mmol/L。2、病情缓解后可改口服氢考，逐渐减量至替代剂量20-30mg。予氢化可的松100mg qd静脉输注。经补钠治疗后患者血钠可恢复至正常。期间患者持续心电监护提示指氧由入院时的99%降至92%，考虑到患者既往有脑梗史及双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧股浅动脉上中段血栓形成可能，D-Dimer 58.41mg/L ，不除外肺栓塞，行CTPA及双下肢深静脉超声，未见肺栓塞及双下肢深静脉血栓的形成，予2L/min氧气吸入后指氧可维持在98%。5-16清晨5：30患者上厕所时出现右侧肢体无力，站立不稳，当时测BP：114/75mmHg，P 103次/分，SpO2 95%RA，右上肢肌张力正常，肌力下降，结合患者既往脑梗病史，考虑新发脑梗不除外，完善脑CT及脑MRI并请神经科会诊，明确左额叶新发脑梗，予万文、金纳多改善循环。同时患者当天解黑便200ml，考虑消化道出血不除外，急查血常规提示Hb由105g/L降至48g/L，予禁食水、心电监护、吸氧、补液、抑酸治疗，4U RBC及400ml血浆输注，当天复查HGB71g/L，血压125/62mmHg，HR100bpm，SPO2 100%@RA，I/O 3500/1300，肠鸣音稍活跃，后再予2U RBC输注。之后定期复查血象，血红蛋白可稳定在80g/L左右。消化科会诊建议行内镜下止血，患者拒绝。5-22多次复查血象稳定后将卡洛磺钠等止血药停用，继续禁食水、洛赛克抑酸治疗及肠外营养支持治疗。患者入院后间断有发热，Tmax 39℃，完善血培养、PCT、G试验等相关检查均无明确的感染证据，结合患者消化道出血，肠道菌群异位，腹腔感染，予复达欣+佳尔钠治疗3天后，患者仍有高热，热峰无明显下降，换用泰能抗感染治疗后热峰可下降至38℃左右，但每天仍有发热，感染科会诊认为感染可能性不大，遂停用泰能，发热时予对症处理。5-22患者行胸腹盆CT提示双侧胸腔积液较前明显增多，右侧为主，并有心包积液、腹腔积液，且患者逐渐出现胸闷、指氧下降等表现，予胸腔穿刺+置管引流，引出黄色清亮胸水，留取标本送检，病理回报未见肿瘤细胞，后患者胸闷症状逐渐好转。5-25查凝血提示APTT较正常值上限延长12s，Fbg降低，D-Dimer升高，同时血常规提示PLT明显下降，考虑慢性DIC不除外，予400ml血浆输注，后复查凝血有一定好转，但PLT仍有下降趋势。患者全身皮肤未见异常出血点，无明确的眼底出血、颅内出血、内脏出血的表现，后再次予800ml血浆输注。考虑到患者出血风险大，暂不予腹穿引流，通过控制入量、利尿等方式控制腹水，但患者腹水仍进行性增多。同时患者出现少尿的表现，予速尿80mg/天，可解小便1000ml左右，至5-28患者每天尿量仅100ml左右。5-28清晨患者呕鲜血约50ml，查体：BP 90-140/60-80mmHg，P 120-130次/分，SpO2 100%@2L/min，肺听诊左侧呼吸音低，右侧正常，腹膨隆，腹部听诊肠鸣音活跃，移动性浊音阳性，液波震颤阳性，腹软，左上腹压痛。右上肢、下肢肌力IV级，左上下肢肌力正常。继续予禁食水、思他宁静脉泵入、洛赛克抑酸治疗，同时嘱患者呕吐时头偏向一侧，防止误吸引起窒息风险。生命体征可稳定在BP 90-120/60-80mmHg，P 110-120次/分，SpO2 98%@3L/min。5-30凌晨1：30患者出现浅昏迷，生命体征：血压75/59mmHg，心率115bpm，指氧100%，呼吸19次/分，予生理盐水快速补液、去甲肾上腺素静脉泵入等抢救措施维持至早晨8：30患者心电图呈一直线，临床医生宣布临床死亡。

随访 讨论

随访：该患者已故，这是我之前管的一个患者，之所以拿出来和大家分享是因为在处理这个患者的过程中有很多自己做的不满意的地方。我总结了一下，其实患者的病情很少突然恶化，而多需要临床医生及时发现。临床上不应过分关注患者的检查结果，患者的主诉往往能给我们最直接的提示，如果不能及时发现，很有可能造成很大的隐患。这是一个胃癌晚期的患者，入院的时候一般情况就很差，当时急查血就发现低钠血症很严重，补钠治疗后血钠慢慢的就上来了，再次提醒一下各位补钠切忌不得太快，12mmol/24h（<0.5mmol/h）就可以（钠太低的可以静脉补，还是主张口服补钠，方便又安全），补的太快会引起脱髓鞘病变，而且是不可逆的，一定要注意。但是补钾则相反，低钾血症的患者血钾要快补，同时要勤查，警惕补过了。另外就是这个患者病程中曾有几天诉口渴，因为患者当时是禁食水的状态，一般情况又很差，所以我当时就认为他是液量不够，就给他补液治疗了，当时那个患者其实有4天未解大便了，等到他解出大便，而且是黑便的时候，我就意识到这个患者出现GIB了，急查血果然Hb由105g/L降到了66g/L，我当时还不信会降这么多，因为我中间只隔了1天没给他抽血，而且那段时间患者的一般情况还在好转，我紧接着再抽了1管血送检，这次结果回来之后我倒吸了一口凉气，Hb48g/L，想想前后1h左右的时间，Hb下降了这么多，这是多么汹涌的出血啊，当即立断就约了4U RBC，400ml血浆，各种补液、抑酸、止血治疗，思他宁泵着，血输着，液补着，终于下午3点左右复查Hb升到71g/L，生命体征也平稳了。其实，在这里我想说，不要忽视患者的任何主诉，不要被检查结果和你眼中的患者的表现所蒙蔽。因为在发现他出血之前的一段时间内他的一般情况在见好，各项指标也不错，所以当患者主诉口渴的时候，我忽略了潜在的问题，而且对于一个长期使用阿片类药物止痛的患者便秘是家常便饭，很多干扰因素使我没有看到患者背后隐藏的问题，虽然这个患者上消的症状稳定住了，但是在此我还是想对和我一样刚踏入临床的同学说，一定不要忽视患者的主诉，当患者有任何主诉的时候一定要保证看到患者，因为可能看到患者的那一瞬间，可能会推翻你之前的所有想法。