主诉 病史

患者老年男性，急性病程，以“间断饮水呛咳1年，发热2周，呼吸困难10天”为主诉入院。 （1）患者1年来来间断饮水呛咳，未予重视，2周前患者出现发热，体温最高39℃，伴恶心，呕吐胃内容物，上腹部不适，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等，就诊于我院急诊，给予抗感染治疗后体温降至正常。10天前患者突发呼吸困难，不能平卧，伴有大汗，咳嗽，有痰不易咳出，无发热，无胸痛，无腹痛腹泻等，于我院急诊完善肺CT示肺炎，给予异舒吉扩冠，泰能、拜复乐抗感染，开顺化痰，安赛玛平喘等治疗，患者呼吸困难有所缓解，现为进一步诊治入院。 （2）患者病无盗汗，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无心悸，无腹痛腹泻，无返酸烧心，无恶心呕吐，精神状态欠佳，饮食睡眠欠佳，近来体重下降，具体不详。 既往史：高血压病史10余年，血压最高200/110mmHg,平时口服代文次控制血压，血压控制可；糖尿病病史10余年，应用诺和锐、来得时控制血糖，血糖控制尚可；否认肝炎结核病史。2年前曾因外伤出现又髋骨折，此后一直卧床。否认手术及输血史。 查体：体温36.7摄氏度，脉搏98次/分，血压155/85mmHg，呼吸20次/分，神清，平车推入病房，查体合作。巩膜及皮肤无黄染，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈及怒张，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。 辅助检查：（2015-6-6，我院急诊）：血常规：白细胞计数 7.9*10^9/L，中性粒细胞百分比 78.9%，红细胞计数 3.69*10^12/L，血红蛋白112g/L，血小板计数 268*10^9/L； 肝功能+肾功能+血清离子：白蛋白 26.9g/L，肌酐 74umol/L，糖 16.45mmol/L 钾3.65mmol/L,钠140.6mmol/L,氯125.8mmol/L；肌钙蛋白0.21；NT-proBNP 13300； 肺CT示双肺内病变较前进展，间质性肺炎？双侧新增胸腔积液。双肺小叶中心型和融合性小叶中心型肺气肿及间隔旁型肺气肿基本同前。血清肌钙蛋白Ⅰ测定【化学发光（定量）】:肌钙蛋白I 0.41;血常规:白细胞计数 10.510^9/L;中性粒细胞百分比 80.6%;血红蛋白 129g/L;降钙素原检测（发光法）:降钙素原 0.092ng/mL;肝功能、心肌酶谱^血清离子(钙磷镁+ALP) ^肾功能＋血清离子（钾、钠、氯）:白蛋白 27.6g/L;肌酐 109.8umol/L;钠 150.5mmol/L;真菌培养及鉴定【仪器法】:真菌培养 白色念珠菌生长; 完善PPD、结核抗体、血常规、肿瘤标记物、痰细菌培养、结核菌培养、结核感染T细胞斑点试验等检查。给予内科I级护理，心电血压血氧监护，间断吸氧2l/min；给予拜复乐、丰迪抗感染，泽通利尿，羧甲司坦化痰，欧兰同营养神经，胸腺五肽抗感染，左卡尼汀营养心肌，同时予安素粉、瑞代鼻饲营养支持，白蛋白静点补充白蛋白 患者出院复查胸部CT炎症较前吸收，无发热，无咳嗽咳痰，无喘息气短，生命体征平稳。