主诉 病史

金某，42岁，2014年下半年共发作四次脑梗塞，每次的部位都不一样。患者郁闷，家属郁闷，医生也郁闷，幸运的是最后终于找到了原因，并扫除了雷区，相信金先生以后可以基本正常的生活了。第一次：2014-07-03凌晨突发头晕，昏昏沉沉，站立、行走向右侧倾斜。此时正是第20届世界杯热播时期，患者连续熬夜看球。医生查体：右侧肢体活动不灵活。头颅MRI平扫：1、右侧小脑半球多发脑梗塞，急性或亚急性期。2颅内大血管未见明显异常。甘油三酯:4.31mmol/L，总胆固醇:6.30mmol/L。第一次发病详细检查后总结危险因素如下：高血压、高脂血症、抽烟、喝酒、熬夜。金先生住院26天后，病情明显好转出院，出院时医生开具了预防脑中风的药物病，并制订了详细的生活作息规划。 第二次：2014-10-20早晨起床时出现头晕不适，为昏昏沉沉样，伴站立、行走不稳，不能行走，主要向左侧倾斜。患者第一次出院后，又投入到紧张的工作中去，此次发病前工作压力大，缺乏睡眠，并自行停用降血脂药物。医生查体：右侧肢体活动不灵活。头颅MRI：1、左侧小脑半球梗塞灶（亚急性期）；2、双侧大脑中动脉段局限性狭窄。第二次发作危险因素：有高血压病史、高脂血症。缺乏睡眠，自行停用降血脂药物。此次患者住院32天，出院时仍有轻度行走不稳，嘱出院后坚持规律服用药物。患者此次出院后未返回工作岗位。 第三次： 2014-12-15患者出现发作性视物重影，自觉左眼视物不清，伴头晕，每次持续半小时左右，一天2-3次，伴随右侧下肢力量较前减低，发作间期无明显其他不适。第二次出院后患者一直休息在家，已经戒烟、戒酒，按时作息，并且规律服药。查体：右侧肢体不灵活。头颅DWI：1. 左侧丘脑及左侧胼胝体压部急性脑梗塞。2. 桥脑左侧及左侧小脑半球脑梗塞慢性期。第三次发作危险因素：有高血压病史、高脂血症。此次患者脑梗塞症状较前两次轻，但是因为是第三次，预防中风药物较前两次有所加强。患者住院11天后，未再出现视物模糊症状，安排患者出院。 第四次：2015-01-04再次出现左侧肢体乏力，左上肢尚可持物，可行走，但行走不稳，轮椅入院。查体：左侧肢体肌力明显下降。辅助检查：头颅MRI：左胼胝体压部、桥脑右份为新鲜脑梗塞。此次是患者半年来第四脑梗塞，每次都是不同的部位，管床医生都有些伤脑筋了，扩大了检查范围，血管炎性和自身免疫方面的检查未见明显异常，前三次医生均建议患者行脑血管造影检查，患者均以经济问题拒绝，与患者及其家属详细交代行DSA检查的必要性及重要性，最终家属同意手术。遗憾的是全脑血管造影手术仅提示左侧椎动脉迂曲、纤细，并不能解释患者连续多次中风的原因。是不是还有其他原因没找到呢，患者四次住院，能做的检查基本都做过了。全科医生深思熟虑后突然想到还有一个检查没做，那就是生理盐水发泡试验，生理盐水发泡试验是通过对脑血管的双通道监测，探查脑血管内少量的气体微栓子信号，来对心脏解剖结构异常——卵圆孔未闭进行筛查。卵圆孔未闭与脑梗死有明显相关性，多见于青年脑梗死患者和部分中老年人。与家属沟通后未患者行了该检查，发现患者是卵圆孔未闭，1月后安排患者行卵圆孔封堵术，术后至今约4个月，患者未再出现脑梗塞。 点评：卵圆孔未闭所导致的血液流动不正常容易产生血栓，这些血栓可能导致青年隐源性卒中和各种动脉栓塞。40%不明原因的青年脑梗患者中，约有30%是由于卵圆孔未闭引起。对不明原因青年脑卒中患者或有先兆性偏头痛患者，需注意卵圆孔未闭的检查，以使治疗更有针对性，提高患者生存质量。因此，成人反复出现不明原因的偏头痛和头晕目眩时，应做心脏超声心动图检查，是否这种莫名的头痛来源于心脏。对于卵圆孔未闭合并不明原因的脑栓塞发作时，为防止再发脑血管疾病，主要的预防措施包括药物治疗和封堵治疗。介入治疗能预防脑卒中和改善脑卒中预后。