急进型肾小球肾炎病例分享。-医联

主诉病史

患者男，23岁，在读大学生，未婚。因”反复发热2周，发现肌酐升高伴蛋白尿2天”。以“蛋白尿原因待查、泌尿道感染、肾功能不全”入院。患者1月前无明显诱因下自觉发热，未测体温，乏力纳差，伴泡沫尿。未曾服药。5-02热退。5-07无明显诱因下再次自觉发热，未测体温，后前往校医院就诊，予以“感冒灵、头孢类药物“口服。症状未见明显好转，夜间出现小腿及髋关节酸胀感，伴恶心呕吐，无明显腰酸，有泡沫尿，尿色深黄。追问病史，患者诉半年前发现泡沫尿，未予以重视，未至医院治疗。5-10来我院急诊就诊。5-12入我科治疗。既往史无殊。

查体辅查

查体：体温36.8℃，心率70bpm，呼吸17次/分，血压158/83mmHg.神清，发育营养良好，皮肤无黄染、无紫癜，全身浅表淋巴结未及，无贫血貌，五官端正，诸副鼻窦无压痛，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，心肺（-），腹平软，肝脾未及，上、中输尿管无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。膝反射存在，病理反射未引出。辅检：（5-11）急诊查血肌酐157.3umol/l，白细胞10.07*10^9/l，中性粒细胞77.3%，查尿常规：尿蛋白3+，隐血4+，红细胞镜检满视野流式查红细胞9531.9/ul,白细胞178.8/ul。（5-12）发热，体温38℃，血肌酐146.4umol/l。（5-13）查尿生化显示管型蛋白与球形蛋白均升高，结合血尿病史与白细胞镜检，考虑急性肾小球肾炎与泌尿道感染。入院第4天（5.15）查血肌酐201.9umol/l，肾小球基底膜抗体阳性，滴度234AU/ml，24小时尿蛋白3.52g，肾图显示双肾小球滤过率61.05ml/min，考虑急进性肾炎，新月体型肾小球肾炎？和泌尿道感染。（5-17）查血肌酐204.9umol/l，（5-18）185.8umol/l，（5-19）为173.9umol/l，并尿常规提示可见真菌。并行肾穿刺活检术。肾穿后安返病房，血压心率正常，无腰痛。（5-20）双肾B超未见明显活动性出血，肾包膜下小血肿形成。中段尿培养明确真菌。（5-24）荧光免疫结果提示肾小球基底膜大量IgG和补体C3呈线状沉积。病理报告提示20个肾小球中，有18个有新月体形成，2个节段性硬化。住院期间出入量平衡，尿量约1900-3900ml/天。

诊断处理

考虑急进型肾小球肾炎。告病危，行特级护理，转至重症室治疗，检测心电和血氧饱和度。抗生素升级至马斯平，PPI升级至耐信。予以甲强龙240mg/d静滴。并行肾穿刺活检术。肾穿后继续予以止血敏止血。中段尿培养明确真菌后激素减量，改为120mg/d。征得患者及其家属同意后予以环磷酰胺400mg冲剂治疗抑制免疫。同时行血浆置换，予以每日置换新鲜冰冻血浆1500ml。

随访讨论

现患者病情相对稳定。改日附上免疫荧光染色照片。急进型肾小球肾炎是一种自身免疫性肾炎，因其进展速度很快，肾功能急剧下降，因而必须引起足够的重视。急进性肾小球肾炎按其病理改变可以分为三型，I型为存在抗肾小球基底膜抗体的新月体肾炎，III型为ANCA阳性的血管炎型新月体肾炎。，I型预后最差，II型次之，III型预后最好。此患者考虑为I型。