“吊线法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜外科杂志-崔东明）-医联

主诉病史

我国是在1991年引入腹腔镜，第1例腹腔镜胆囊切除术是由云南曲靖的荀祖武教授完成。LC早已代替开腹手术成为治疗胆囊良性疾病的金标准，先后经历了四孔法、三孔法、二孔法并最终实现了单孔的突破。自2008年朱江帆等报道国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术以来，单孔技术在各大医院逐渐展开，相关文献报道较多，大多数应用专用单孔器械，然而市场上的专用单孔器械价格昂贵，使用次数有限，在基层医院推广起来比较困难。本院在具备成熟腹腔镜技术的基础上，于2001年9月～2013年9月使用普通腹腔镜器械采用“吊线法”施行120例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，手术取得了良好的微创与美容效果，值得基层医院临床推广，现报告如下。

查体辅查

临床资料与方法本组120例，男43例，女77例。年龄16~60岁，平均38岁。胆囊息肉样病变38例，单发息肉20例，多发息肉18例。胆囊结石82例，单发结石30例，多发结石52例。合并慢性阑尾炎5例，高血压病9例，糖尿病4例。均严格把握手术适应证。病例选择标准：①胆囊良性病变。②近期1个月内无严重胆道炎症发作史，既往发作不频繁，胆囊周围炎症轻、壁厚＜5mm。③无黄疸，肝功能检查正常，术前常规B超及CT检查，排除胆总管结石、胰腺炎等。④上腹部无手术史。⑤体重指数（BMI）≤30。⑥胆囊无明显萎缩。⑦年龄＜60岁，身高＜185cm。⑨有美容要求者。

诊断处理

方法 1器械 10mm300腹腔镜、5mm300腹腔镜（杭州康基医疗器械公司），5mm超声刀（美国强生公司）以及普通腹腔镜操作器械。 2 手术方法均气管插管全麻。头高脚低300，左侧倾斜150，主刀医生位于患者左侧。首先在脐孔下缘皮肤上做一个15~20mm的弧形切口，建立气腹后，经切口两侧缘分别插入一个直径为10mm的套管针和一个直径为5mm的套管针，套管针间隔少许组织以防止漏气。右侧的套管针供10mm的300腹腔镜或生物夹钳出入，左侧的套管针供超声刀等器械出入。腹腔镜探查胆囊三角情况，评估出是否适合单孔腹腔镜技术。在右侧锁骨中线8~9肋间以长直针7号丝线刺入腹腔，持针器接入（线尾留于体外），镜下缝合胆囊底浆膜层，胸壁肋间出针后右上牵拉胆囊及肝下缘。同样方法于剑突右侧缘进针，腋前线右肋缘下出针，“8”字缝合胆囊壶腹。超声刀分离出胆囊血管及胆囊管，胆囊血管直接超声刀切断，胆囊管经10mm生物夹夹闭后剪断(上生物夹时，需更换5mm300腹腔镜)。沿胆囊床分离胆囊，最后经10mm操作孔取出胆囊。可吸收线缝合脐部切口，免拆线。 3结果本组116例顺利完成单孔手术，其中3例因胆囊三角解剖不清，1例因术中胆囊动脉出血，变为两孔法完成手术。手术时间30~110min，术中出血10~80ml，均未放置引流管。术后次日流质饮食，术后2~5出院。术后随访2周~24个月，均无出血、胆管损伤、胆漏、胆管狭窄及脐疝等并发症。术后切口愈合良好，均无感染，瘢痕隐蔽，美容效果满意。

随访讨论

讨论最小的手术创伤、最佳的美容效果是外科医生的追求。经自然孔道内镜手术（NOTES）的出现把微创手术的美容功效发挥到了极致。Kalloo等在2007年报道了他们的第一例经阴道NOTES胆囊切除术。然而，NOTES具有诸多缺点，如手术入路切口的闭合及感染等问题，在我国尚不能推广。比较而言，单孔腹腔镜胆囊切除术是迄今最安全、美容、快速康复、可行的微创胆囊切除方法。目前，各家医院报道的操作方法各不相同，如在显露胆囊三角上有克氏针辅助法、三器械法等等。我们根据胆囊解剖的特点，在借鉴他人经验基础上，采用“吊线法”，效果满意，是一种安全、经济、易于掌握的单孔腹腔镜胆囊切除方法。现将个人手术经验分享如下。 1 普通套管针的巧妙使用：单切口置入多个套管针，彼此之间相互拥挤并存在间隙，导致气腹漏气，我们采用脐部单切口两侧缘分别插入一个直径为10mm的套管针和一个直径为5mm的套管针，两者之间有一定组织，避免漏气，维持良好气腹压力。并使两套管针之间有一定距离，上下错开，使其不在同一水平线，在一定程度上避免穿刺器腹腔外未端膨大部分引起的相互推挤。在体外器械把手之间往往会相互干扰，可以采用一手正向把持腹腔镜，另一手反向把握器械的办法，器械手柄左右旋转寻找空间，这样就很少接触，避免器械及腹腔镜“打架”问题。 2 术野的暴露：操作器械与腹腔镜平行，难以形成操作三角，之间容易发生相互遮挡，影响术野。手术视野的改善主要依赖于术中尽量利用300腹腔镜的角度转换，取合适的视角，应用上弯、下弯、旋转、伸缩器械等操作，避免器械相互遮挡。我们采取后三角入路、反向操作、移动镜头、偏置视野等方法加以显露，效果满意。 3 胆囊的牵引：缝合胆囊时，尽量不穿透全层，针进入胆囊浆膜层后，立刻平行用力，可以避免刺破胆囊导致胆汁外漏。拉线牵引胆囊时，要均匀用力，不易用力过猛，防止拉破胆囊，胆汁外溢腹腔，并需重新缝合。本组拉破胆囊5例，胆囊瘪小，不易操作，影响手术时间，术后胆汁刺激腹膜出现腹痛。为方便暴露胆囊三角，选择合适的腹壁穿刺点吊起胆囊非常重要。Ponsky等认为悬吊胆囊底的丝线只能在肋缘下穿刺，我们将穿刺点移至肋缘上，进一步向上掀起肝脏，更好地显露胆囊。采用“8”字缝合胆囊壶腹，利用“交叉悬吊”技术，通过左右牵拉吊线充分显露胆囊管。 4 术中操作技巧：在胆囊三角解剖过程中，由于肝脏面遮挡，前三角往往显露不满意。因此，应先解剖胆总管外侧和后三角，然后再解剖前三角，在直视胆总管的前提下从后三角入路解剖并充分离胆囊管及胆囊动脉。由于胆囊管的遮挡，应先处理胆囊管再处理胆囊动脉会使操作变得容易而安全。游离胆囊管时，尽量游离干净，使其“骨骼化”，以免带有更多组织，导致夹闭不完全，术后出现胆瘘。胆囊动脉均经超声刀采用“防波堤”离断，防止动脉出血。如术中胆囊较大、饱满，不易显露，可采穿刺排胆汁的方法，但不易排空，胆囊空瘪后更不易操作。 5 对于初学者而言，手术适应症要严格把关，明确手术关键步骤，术中准确辨认解剖标实及解剖间隙可提高手术的成功率及安全性，缩短手术学习曲线。患者的安全放在首位，对解剖层次不清，炎症较重，操作有困难及时改为二孔法、三孔法或中转开腹手术，保证手术安全。对于有LC开展条件的医院，特别是经济欠发达的地区，利用传统腹腔镜器械开展TTSLC，避免使用专用单孔器械增加患者经济负担，值得基层医院推广应用。