进行性多灶性白质脑病-医联

主诉病史

患者，男，43岁，因“精神行为异常、视物模糊2个月，发热1个月余”于2009—12—27入院。患者 2009年10月出现反应迟钝、淡漠，双眼视物模糊；记忆力减退，有时找不到日常用品，不认识回家的路，偶有胡言乱语。2009年11月患者出现发热，体温波动于37—40℃，伴畏寒，并出现明显人格改变、言行异常。于某医院住院，查体：意识清楚，反应迟钝，情感淡漠。定向力、记忆力、计算力减退。未见其他局灶性神经系统体征。血常规示三系减低，诊断“发热：感染性疾病?血液系统疾病?”，予抗感染、补液支持等治疗。2009年12月病情逐渐加重，为进一步诊治人我院。既往体健。

查体辅查

体温38．1℃，意识清楚，定向力、记忆力、计算力等高级皮质功能明显受损；脑神经阴性；四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射(++)，两侧对称；双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。共济运动及感觉系统查体不能配合。全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规示三系减低：白细胞计数3．6 X10^9／L(参考范围：4．0 X 10^9／L一10．0×10^9／L)，红细胞计数2．15×10^12／L(参考范围：4．00×10／L一5．50×10^12／L)，血小板计数68×10^9／L(参考范围：100×10^9／L一300×109／L)]，低蛋白血症[清蛋白28．5 g／L(参考范围：35.0一52.0g／L)]；红细胞沉降率、肝肾功能及电解质均正常，维生素B、叶酸正常，3次血培养均阴性；艾滋病抗体阴性；抗核抗体、肿瘤标志物、自身抗体及抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阴性，免疫球蛋白M轻度降低[0．28 g／L(参考范围：0．46—3．04 g／L)]；乳酸脱氢酶[1 120 U／L(参考范围：135—225 U／L)]和血13：微球蛋白[3．7 mg／L(参考范围：1．0—2．5 zng／L)]明显增高。腰椎穿刺脑脊液检查示：压力150 illln H20(参考范围：80-180mmH20，1 mm H20=0．0098 kPa)，白细胞计数7×10*6／L[参考范围：(0—10)X100／L]，蛋白2．80 g／L(参考范围：0.10—0.25 g／L)，氯离子：107 mmol／L(参考范围：120—130 mmol／L)，糖3．5 mmol／L(参考范围：2．5～4．5 mmol／L)；细胞学正常；IgG指数0．099；JCV—DNA阳性；单疱病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒等抗体阴性；墨汁染色阴性，细菌加真菌培养阴性。2．3影像学检查2009-12-25腹部CT提示脾脏偏大，2010-01-12复查腹部CT提示脾脏肿大、两侧肾上腺区团块影。2009-12-29颅脑MRI示两侧半卵圆中心、侧脑室旁多发病变009—12—24骨髓穿刺检查示有核细胞增生活跃，红系／粒系(G／E)=0．87：1；中性粒细胞增生(占40．4％)，以中性中间阶段粒细胞为主；红细胞增生(占46．4％)，以中晚幼红细胞为主；淋巴细胞比例下降；血小板计数较少，吞噬细胞增多，未见明显异常细胞,CD3、CD8、CD4、CD16、CD56均正常。

诊断处理

患者2009—12—27入住感染科，予头孢哌酮针及阿奇霉素针抗感染等治疗，病情无明显好转。2009—12—29行颅脑MPd检查示脑内多发脱髓鞘样病灶，于2010—01—06转入神经内科并行相关检查。根据该患者的临床和影像学特征，结合脑脊液中JCV的DNA序列检测以及骨髓穿刺病理活检结果，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤并发PML可能。虽经退热、补液，纠正贫血、低蛋白血症等积极治疗，但患者病情仍迅速进展，于2010—01—28凌晨出现呼吸、心搏停止，予气管插管、心肺复苏等积极抢救治疗后呼吸、心搏恢复。患者自动出院1 d后死亡，家属拒绝尸检

随访讨论

本例患者表现为视觉障碍、认知功能减退和精神行为异常等典型的PML症状，颅脑MRI检查符合典型的PML影像学表现；脑脊液中检测到JCV的DNA序列，病理活检证实弥漫大B细胞淋巴瘤侵犯骨髓，并且缺少其他感染或肿瘤的依据。因此，本例患者诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤并发PML。PML患者通常处于免疫抑制状态，在此基础上需要与其他颅内多发病灶鉴别，如中枢神经系统血管炎、原发性中枢神经系统淋巴瘤以及脑弓形体病等。本例患者病史和实验室检查以及颅脑MRI表现均不支持以上疾病的诊断。目前，针对PML尚无特异的治疗措施，PML患者的预后极差，临床需引起足够的重视。当存在免疫缺陷或免疫抑制的患者出现典型的视觉障碍、认知功能改变、肌无力等症状时，应考虑本病的可能。本例患者虽经积极对症治疗，但患者病情仍迅速进展、恶化。因此，在病程早期行颅脑MRI检查以及腰椎穿刺脑脊液检测JCV的DNA序列，均有助于本病的诊断，必要时可行脑组织活检。明确诊断后应立即开始免疫重建治疗，抑制脱髓鞘的继续进展；同时避免医源性PML也非常重要。