主诉 病史

患者男，63岁，因“少尿、下肢水肿7d，胸闷、气急2d”入院。患者有风湿性心瓣膜病手术史，术后长期服用华法林(3～4片/天，2．5 mg/片)口服抗凝4年。病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻，无皮肤淤血淤斑、呕血、便血及尿色改变，无皮疹、关节及肌肉肿痛等。否认慢性肾脏病、高血压、糖尿病、肝炎等既往病史；除服用华法林、地高辛、螺内酯及速尿片外，无其他特殊用药史。入院前4月随访心脏超声检查结果提示重度肺动脉高压，右侧胸腔积液伴部分机化，左室射血分数(LVEF)55％。

查体 辅查

检：右下肺背侧叩诊浊音，右肺背侧呼吸音减弱；心律不齐，胸骨左缘3—4肋间可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢中度凹陷性水肿。 实验室检查：生化Scr 542umol/L，乳酸脱氢酶(LDH)324 U/L，谷草转氨酶(AST)25 U/L，血钾6.9 mmol/L，凝血酶原时间(PT)60.7s，凝血酶原-国际标准化比值(PT—INR)5.15。血常规：Hb 112 g/L，PLT215×10E9/L，WBC 13．63x10E9/L，分类中性粒90．5％，嗜酸粒0.1％。尿常规：蛋白2+，RBC 1+/HP，WBC 2+/HP。生化:血清总胆红素/结合胆红素(TB/CB)8.4/5.3 umol／L，ALT/AST 18/21 U/L，白蛋白/球蛋白(MG)22/23 g/L，血糖6.0mmol/L。血浆N端脑钠肽前体(NT-proBNP)>35000pg/ml。肝炎病毒、病毒抗体：阴性。免疫固定电泳：阴性。风湿免疫检查：血清抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗。肾小球基底膜(GBM)抗体均阴性。心电图：房颤。心脏超声：重度肺动脉高压，双侧胸腔积液(右侧部分呈包裹性)，LVEF 50％。胸部CT：双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全，心影增大。腹部超声：淤血性肝肿大。肾脏超声：右肾109 minx48 mmx45 mm，左肾112 mmx45 mmx40 mm，肾盂分离(-)，双侧输尿管未见扩张，彩色多普勒血流显像(CDFI)示肾血流正常。

诊断 处理

诊断华法林肾病。 入院后予以托拉塞米利尿、维生素Kl(10-20 mg/d)纠正凝血障碍，谷胱甘肽抗氧化以及纠正低白蛋白血症等对症治疗。因肾功能改善不明显，于入院第4天起予血液透析治疗。透析后患者尿量逐渐增加、Scr下降，1月后尿量恢复至800 ml/24 h，Scr下降至186 umol／L。住院期间根据INR值调整华法林法量，当INR<2．0时复用华法林，起始剂量为每日1/4片。因患者INR值波动较大，且多于血透后升高，建议患者于非透析日口服华法林，透析日则 暂停。血透治疗3月后患者肾功能恢复正常，遂停血透治疗。停血透后2月复查尿常规、尿白蛋白，肌酐比值、肾功能均正常。

随访 讨论

华法林肾病最早由Brodsky等提出，指华法林使用期间未出现临床出血迹象而发生不明原因的AKI，通常以INR>3.0，1周内Scr升高>0.3 mg/dl或高于基础水平的50％为诊断标准,但需排除肾前、肾后及其他肾性因素。虽然WRN诊断不要求肾活检，但如诊断困难，建议行肾穿以鉴别。WRN的特征性病理改变为肾小球出血、红细胞聚集在鲍曼空间、大量红细胞管型堵塞远端肾小管.肾活检可在停用华法林，INR恢复正常后进行。WRN的主要临床表现为急性肾功能减退。另一主要表现为血尿，但不排除是由原有肾病引起。不论有无肾脏基础疾病，华法林均对肾功能有一定影响，但肾脏疾病的存在可加重华法林的不良反应。WRN对患者的预后有一定影响，多次发作可加速CKD的进展，增加死亡的风险。当CKD患者发生WRN后，近66％的患者肾功能不能恢复至初始水平，部分患者可能永久丧失肾功能，需维持性透析治疗。 参考文献：陈晓泓,刘中华等. 华法林肾病一例报告及文献复习. 中华肾脏病杂志. 2014,10; 30(10): 802-804.