主诉 病史

主诉：少尿、下肢水肿7 d，胸闷、气急2 d 病史：患者男，63岁，有风湿性心瓣膜病手术史，术后长期服用华法林(3～4片／d，2．5 mg／片)口服抗凝4年。 病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻，无皮肤淤血淤斑、呕血、便血及尿色改变，无皮疹、关节及肌肉肿痛等。 否认慢性肾脏病、高血压、糖尿病、肝炎等既往病史；除服用华法林、地高辛、 螺内酯及速尿片外，无其他特殊用药史。

查体 辅查

体检： 右下肺背侧叩诊浊音，右肺背侧呼吸音减弱；心律不齐，胸骨左缘3—4肋间可闻及3／6级收缩期杂音； 双下肢中度凹陷性水肿。 辅助检查: 入院前4月随访心脏超声检查结果提示重度肺动脉高压，右侧胸腔积液伴部分机化，左室射血分数55％ 入院后急查Scr 542 I,zmmol／L，乳酸脱氢酶(LDH)324 U／L，谷草转氨酶(AST)25 u，血钾6.9 mmol／L，凝血酶原时间(胛)60.7 S， 凝血酶原．国际标准化比值(PT—INR)5.15。 血常规：Hb 112 g／L， Plt 215×109／L，WBC 13.63x1091L，分类中性粒90．5％，嗜酸粒0．1％。尿常规：蛋白2+，RBC 1+／HP，WBC 2+/HP。生化:TB／CB 8.4／5.3， ALT／AST 18／21 U／L，白蛋白／球蛋白(MG)22／23 g／L，血糖 6．0 mmol／L。血浆N端脑钠肽前体>35000pg/ml。 心电图：房颤。 心脏超声：重度肺动脉高压，双侧胸腔积 液(右侧部分呈包裹性)，LVEF 50％。 胸部CT：双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全，心影增大。腹部超声：淤血性肝肿大。 肾脏超声：右肾109 minx48 mmx45 mm，左肾 112 mmx45 mmx40 mm，肾盂分离(一)，双侧输尿管未见扩张。 彩色多普勒血流显像(CDFI)示肾血流正常。

诊断 处理

处理：予暂停华法林，给予速尿、树脂、维生素Kl等利尿、纠正凝血障碍等处理。 因肾功能改善不明显，于入院第4天起予血液透析治疗。透析后患者尿量逐渐增加、Scr下降，1月后尿量恢复至800 ml/24 h，Scr下降。住院期间根据INR值调整华法林法量，当INR<2．0时复用华法林，起始剂量为每日1／4片。因患者INR值波动较大，且多于血透后升高，建议患者于非透析13口服华法林，透析则暂停。血透治疗3月后患者肾功能恢复正常，遂停血透治疗。停血透后2月复查尿常规、尿白蛋白，肌酐比值、肾功能均正常。

随访 讨论

华法林使用期间未出现临床出血迹象而发生不明原因的AKI，通常以INR>3.0，1周内Scr升高t>0.3 mg／dl或高于基础水平的50％”为诊断标准，但需排除肾前、肾后及其他肾性因素。 WRN只是抗凝剂相关肾病的一个特殊类型，使用其他抗凝剂也可出现这种肾损伤，称为“WRN样综合征”。因此，当CKD患者或AKI的高危人群在接受抗凝治疗时，应适当减量并增加凝血功能的随访频率，同时积极处理合并的AKI危险因素，定期监测肾功能的变化。 摘自中华肾脏病杂志 2014年30卷10期 802-804页