主诉 病史

患者男，52岁，因“反复多关节肿痛24年，发现尿检异常、肾功能不全”入院。24年前患者饮酒后出现右侧第一跖趾关节肿痛、不能行走，数天后自行缓解。随后每年关节疼痛发作1～2次，多在饮酒后发生，疼痛逐渐累及双踝、双腕、掌指等关节，疼痛发作时均有发热、关节红肿等症状，服用吲哚美辛数日后可缓解。1997年起关节疼痛加重，手足及耳后出现皮下结节，破溃后有白色糊状物溢出，在当地诊为“类风湿性关节炎”，予多种止痛剂治疗但一直未行血尿酸检查。2005年3月，关节肿痛再次发作，伴面部浮肿，当地 查 尿 蛋 白 2+，尿 素 氮（BUN）16.85 mmol/L，血清肌 酐（SCr）189 μmol/L，尿酸 760μmol/L，收住我科。病程中曾长期服用大量止痛剂及中药汤剂，夜尿增多（3～4 次/晚）1 年 余。无特殊个人史及家族史。

查体 辅查

尿检示，尿蛋白定量0.3 g。尿蛋白谱：大分子11%，中分子33.4%，小分子55.5%。尿沉渣红细胞1万/ml，尿 N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值为45.5 U/g·Cr, 尿视黄醇结合蛋白51.89 mg/L，尿渗量 355 mOsm/kg·H2O。尿 C3 2.68 mg/L，α2巨球蛋白 3.61 mg/L，24小时尿尿酸4.62 mmol。血生化示 ，白蛋白33.8 g/L，肝功能正常 。BUN 15 mmol/L，SCr 200μmol/L，血尿酸720 μmol/L；血钙 1.98 mmol/L。二氧化碳结合力 16.3 mmol/L，胆固醇 2.42 mmol/L。免疫学检查示，免疫球蛋白（Ig）及补体（C）均正常。类风湿因子阴性。T淋巴细胞F亚群 CD4/CD8为256/128个/μl。抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）等均阴性。C反应蛋白（CRP）165 mg/L。双肾B超示，左肾 91 mm×50 mm×44 mm，右肾91 mm×37 mm×44 mm，结构不清。胸片未见明显异常。肝胆B超示脾大。心电图示，窦性心动过速，室性早搏。肾组织病理检查示：高碘酸/乌洛托品银-马松（PASM-Masson）染色示，系膜区偶见嗜复红物沉积。小管－间质中度病变。片状小管萎缩，基膜增厚。未萎缩小管肥大，上皮细胞浊肿，偶见粗颗粒变性。间质片状增宽、纤维化＋～＋＋，少量浸润细胞灶性聚集，以单个核细胞为主，见中性粒细胞，一处间质见嗜碱性物质，周围见细胞反应。间质小动脉内渗出

诊断 处理

痛风 痛风性肾病 痛风性关节炎常需与类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节及腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节，表现为游走性、对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴有晨僵现象，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多为阳性，血尿酸不高。X线照片可见关节面粗糙，关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛见明显。 处理：给予秋水仙碱、别嘌醇、小苏打及其他保肾对症治疗。

随访 讨论

出院后定期复诊，患者未再次出现关节疼痛，复查SCr下降至150 μmol/L，血尿酸降至406 μmol/L，Hb上升至10.2 g/dl，尿蛋白阴性。 讨论： 患者由于尿酸沉积，可引起痛见性肾损害。由于患者肾小管功能障碍，导致尿液pH降低；而血尿酸增高使原尿中的尿酸增多，尿酸易在远曲小管和集合管结晶而析出，引出肾小管与肾间质炎症。痛风主要引起三种类型的肾脏损害。 1、痛风性肾病 由于尿酸盐沉积在肾脏髓质，周围有白细胞和巨噬细胞浸润。一般病情进展较缓慢，晚期可因肾小管变性、萎缩及肾小球硬化而导致肾衰竭。由于患者常伴有高血压、肾动脉 硬化、尿路结石和尿路感染等因素，可加速肾损害进程。 2、梗阻性肾病 短期内大量尿酸结晶沉积于肾脏的集合管、肾孟、肾盏及输尿管内，引起尿路阻塞而发生急性肾衰竭。主要见于骨髓增生性疾病或肿瘤化疗或放疗后，尿酸生成大量增加，血尿酸急剧增高。大量尿酸盐结晶堵塞在肾小管、肾孟及输尿管内，引起尿路梗阻，患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰而死亡。 3、尿酸性肾石病 约84%尿酸性结石由单纯的尿酸构成，4%为尿酸与草酸钙的混合性结石，其余为草酸或磷酸钙结石。尿酸性结石形成与血尿酸浓度、尿酸排泄量及尿液pH有关。血尿酸浓度越高，尿酸排泄量越多，结石形成亦越多。当血尿酸大于770umol/l或24小进尿尿酸大于6.54mmol时，约半数患者发生肾石病。