主诉 病史

男性．32岁．因主诉“排粪习惯改变10个月。排黏液血便6个月”于2015年4月21日人院。患者10个月前出现排粪习惯改变．主要表现为便频．每日3～5次。伴有里急后重、粪条变细：近半年出现黏液血便，便质稀烂，暗红。

查体 辅查

锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大；直肠指检：入肛3 cm可及齿状线上方直肠内菜花样肿物。侵犯直肠全周，肠腔狭窄；未能触及肿物上极；肿物基底活动受限，指套染血。结肠镜检查：入镜5 cm见直肠菜花样肿物生长．几乎堵塞肠腔．勉强通过镜身，入镜达回盲部．余各段结肠未见异常，见图lA：病理活检：低分化腺癌．部分为印戒细胞癌。见图lB。x线钡剂灌肠：下段直肠见一长约6cm充盈缺损．肠腔明显狭窄．其余各段结肠充盈良好；结合临床，病变符合直肠癌改变。

诊断 处理

诊断：直肠癌。 处理：完善相关检查。胸腹盆腔cT：肝、肺、腹主动脉旁淋巴结未见转移，为cM0；直肠壁增厚，肠腔狭窄，符合直肠癌改变；膀胱、精囊腺和前列腺境界清楚，为非T4期肿瘤，见图2A。肠旁可见结节影，拟肿大的淋巴结，为N+。见图2B。ERUS：距肛缘4 cm直肠肿物，范围4 minx46 mill．内部回声不均匀，边界欠清，病灶血流丰富。肿物侵犯全层，外膜回声中断。肠旁可见低回声区，大小22 mmx20 mm。超声分期为uT3N 治疗方案：术前放疗TD46Gy／23F。5(L／周，同期化疗XELOX两个疗程．奥沙利铂 130mg／m2，第l天，第22天：卡培他滨1000 mg／m2，2次／d，第l～14天．第22～35天：放化疗结束后4～6周接受手术。 于2015年5月25日行腹会阴联合直肠癌根治术(APR)．乙状结肠末端造口术。术后标本情况：齿状线上1cm处直肠前壁可见一黏膜溃疡，2cm大小，局部肠壁增厚，变硬，未触及明显肿物。直肠系膜内检出10枚淋巴结．最大者直径2．5 cm。为cT所示之骶前系膜内肿大淋巴结。术后病理检查所见：直肠病灶镜下见大量坏死组织、炎性细胞浸润及纤维化．部分区域见残存的黏液湖，多重切片未见癌细胞；10枚淋巴结均未见肿瘤转移，全为炎性反应或坏死。

随访 讨论

治疗结束后，1个月时症状明显缓解，排粪1～2次／d，几乎无血便，里急后重感消失：直肠指检于齿状线上1cm处直肠前壁可及一黏膜溃疡。周围肠壁增粗．变硬．肠腔轻度狭窄，指套无染血。盆腔cT检查提示直肠病变较治疗前好转，肠周淋巴结缩小。 直肠癌经直肠指检发现的有75%，但是现在的医生很多不愿意做，这些需要改进。