主诉 病史

患者女性，69岁，因“肾移植术后7年余，反复尿路感染伴发热2月余”入院。起先只是一个并不很起眼的尿感病例，只是因为“肾移植术后”，从而戴上了复杂性尿路感染的帽子。患者在当地医院已经接受哌拉西林他唑巴坦治疗，在治疗期间体温可维持正常，停药1周后再次出现发热，并继续抗炎治疗。但在3天前患者出现双上肢震颤并进行性加重，伴四肢乏力，因此来我院就诊。患者7年前行肾移植术，术后长期口服CsA+MMF+Pred三联抗排斥治疗，既往有肾结石病史，曾行手术治疗。有甲亢病史，口服同位素治疗。否认心脏病、高血压病史。肾移植术后血糖升高，使用胰岛素控制。血脂升高，入院前1周内口服辛伐他汀治疗。

查体 辅查

查体：生命体征平稳。神清，反应好，对答切题，检查合作。眼球活动正常，无嘴角歪斜，双侧鼻唇沟对称。蹒跚步态，行走需有人搀扶。四肢活动自如，无活动受限，肌力Ⅲ级。移植肾区无红肿、胀痛。 辅查：外院泌尿系统彩超：右肾结石伴中重度积水，左肾萎缩。移植肾集合系统轻度分离。

诊断 处理

入院以后首先考虑的还是泌尿系感染，因此继续予抗炎治疗。 入院后查血常规：WBC 9.85*10E9/L，HGB 109g/L。生化：AST 774U/L，ALT 274U/L，TB 11.69μmol/L，DB 3.91μmol/L，Cr 67μmol/L。尿常规：蛋白质2+，潜血3+，尿红细胞18.5个/μl。环孢素A血药浓度：147.6ng/ml。患者诉乏力，小便颜色偏红。至此，仍主要考虑尿感引起，转氨酶升高则予以降酶、护肝治疗。 治疗2天后，患者症状无缓解，四肢乏力较前加重，双下肢肌力下降至Ⅱ级。查房时患者诉小便呈暗红色（经检查后，实为酱油色）。急查心肌酶谱提示：ALT 815U/L, AST 1930 U/L, ALB 33.1g/L, CK-MB 3300U/L，MGB 23054μg/L，CK 75660U/L，LDH 3870U/L。考虑出现横纹肌溶解。 明确诊断后，立即予以利尿、营养支持等治疗，监测肾功能及心肌酶谱。 治疗4天后查心肌酶谱AST 138U/L, ALT 262U/L, CK 1088U/L, CK-MB 21U/L, MGB 81.6μ/L，Cr 69μmol/L。四肢肌力逐渐可回复至正常。

随访 讨论

肾移植术后横纹肌溶解，本身并非常见病例，但在一定情况下，却会增加风险。 该患者术后服用环孢素A，高脂血症是该药物的常见副作用之一，当地医生在处理其泌尿系感染时，出于治疗目的给患者使用了辛伐他汀，而横纹肌溶解却是辛伐他汀的副作用之一，尤其是在合并使用环孢素A的时候。 好在发现时不算太晚，及早处理，度过难关。 如果放任不管的话，横纹肌溶解导致的肌力下降是一个问题；而溶解后产生的肌红蛋白容易在肾小球基底膜沉积，从而导致肾功能恶化，而对于一个肾移植术后的患者来说，肾功能的彻底丢失则意味着回归血透或是重新二次移植。 治疗的方法首先是予以水化、利尿等处理，帮助肌红蛋白排出。如果此时已经对肾功能产生影响，出现少尿等表现，则可以考虑血液透析。 患者接受治疗后肌力恢复正常，肾功能也保持良好。