主诉 病史

患者XXX,男，70岁 主述:脑出血术后4月余，发现脑积水3月余 病史:患者入院5月前不慎摔伤，右侧头部着地，伤后出现头痛，右侧外耳出血，神志清醒，无意识障碍，无恶心呕吐，无肢体运动感觉障碍，于当地医院就诊，就诊过程中出现言语不利，意识模糊，于当地医院行CT检查，提示硬膜外血肿，遂急诊行"右侧颞叶颅内血肿清除术+去骨瓣减压术"，术后恢复可，出院时患者可睁眼，神志稍模糊，遂于康复医院继续治疗，患者在康复医院神志转清，肢体活动差，在动态随访过程中，发现患者脑积水，为进一步治疗，转入我院，颅脑CT:颅脑术后，右侧额顶颞骨局部骨质缺损，右侧颞叶脑组织稍肿胀，两侧额叶、右侧颞叶见斑片状低密度影，边界欠清，两侧侧脑室！第三四脑室扩大，脑沟脑裂影增宽，其内密度正常，中线结构居中。入院后予以抗炎，制酸，预防癫痫，营养神经，补液支持等治疗，入院前半月于外院复查头颅CT示脑积水，切出现神志淡漠，为求进一步诊治，拟“颅脑外伤术后脑积水”收治入院。

查体 辅查

查体：神志淡漠，无对答，遵嘱动作，定向力检查不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反正灵敏。眼球各方向活动自如，额纹、鼻唇沟对称，鼓腮、漏齿对称。耸肩转头正常，伸舌居中。四肢肌力正常，自主活动。病理征阴性。 辅查:头颅CT:1.两侧基底节，放射冠区多发腔隙性脑梗塞。 2.脑积水。

诊断 处理

诊断:手术后脑积水 治疗: 1.完善相关检查:血液生化、常规、血凝、胸片、心电图，乙肝，HIV抗体等。 2.对症支持治疗。 3.行头颅CT、肺部CT、腰椎穿刺测颅内压力等术前常规检查。 4.排除禁忌后择期行脑积水分流术。

随访 讨论

脑积水可分为1.梗阻性脑积水：梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水，是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水，是脑积水中最为常见的一种。常见于蛛网膜囊肿，导水管闭锁或狭窄，正中孔或室间孔发育不良。Chiari畸形，颅咽管瘤等。2.交通性脑积水：交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，也有产生过多的脑脊液而致脑积水（乳头状瘤）。 脑积水治疗： 1.非手术治疗：适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，目的在于减少脑脊液的分泌或增加机体的水分排出，其方法有： A：应用利尿剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。 B：经前囟或腰椎反复穿刺放液。 2.手术治疗：手术治疗适用于脑室内压力较高（超过250mm水柱）或经非手术治疗失败的病例。 ⑴ 解除梗阻手术(病因治疗)：病因治疗应成为治疗脑积水的首选方法。对阻塞性脑积水来说，解除梗阻是最理想的方法。如室间孔穿通术、导水管重建术、第四脑室囊肿造瘘术、脑室内肿瘤切除术、第三脑室底造瘘术、枕大孔减压术等。 ⑵ 减少脑脊液形成：如采用侧脑室脉络丛切除或电灼术。主要用于交通性脑积水，特别在分流手术失败或不适合进行分流的患者。目前在内镜下进行电灼，可以明显减少手术并发症的发生。 ⑶ 脑脊液分流术 ① 脑室与脑池分流，如：侧脑室与枕大池分流术；②脑室体腔分流，如：脑室（或脑池）腹腔分流术；③脑室胸腔分流术；④脑脊液体外引流术，如：侧脑室鼓室分流术；⑤脑室与输尿管分流术；⑥脑脊液引入心血管系统，如：脑室心房分流术；⑦脑室颈内静脉分流术； ⑧侧脑室一心房分流术；⑨侧脑室一腹腔分流术。