主诉 病史

患儿，女，1岁8个月，以“坐不稳5个月”入院。该患儿近5个月来坐不稳，不会爬，不能扶走，于2015-02-25到白求恩第一医院完善头磁共振示“重度脑积水，伴少许室旁水肿”，诊断为“脑积水”，建议手术治疗，但家长未予治疗，自行口服中药一个月未见好转，于2015年5月就诊于上海儿童医学中心，完善头磁共振提示“脑积水，交通性可能性大”，予脑积水引流术，现患儿症状未见明显好转，今为求进一步系统治疗来我院。 既往史：2015年5于在上海儿童医学中心行“脑积水引流术”，住院治疗11天。该患儿无外伤及输血史，无食物及药物过敏史，1岁前疫苗按时接种。 个人史：第3胎第1产，足月顺产，出生体重3400克，无产伤及窒息史，黄疸正常消退，3月能抬头，4月翻身，6月会坐，8月会爬，10月会扶走，1岁余会喊“爸、妈”。

查体 辅查

查体：发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及皮下结节，左侧头部耳后至颈部可触及引流管，脐上约3cm可见一处纵行长约2cm瘢痕，头颅无畸形，头围：51.0cm，前囟1.0cm×2.0cm，平坦，眼球正常，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口腔黏膜正常，舌苔较厚，颈软无抵抗，气管居中，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。专科检查：大运动：竖头欠稳，能俯卧位抬头90°保持时间较短，肘支撑欠充分，且支撑时间较短，不能手支撑，能摆成前倾坐位，但坐不稳，不能爬，扶站支撑差，立位屈髋，膝过伸，尖足，交叉，双足外翻，不能扶走，不能独站及独行，能从仰卧位到俯卧位体位转换，但不灵活，其余体位转换不能完成，能大把抓物，不能拇食指捏物，拇指内收，能拿勺，但不能喂入口中，手拿食物能放入口中，右手灵活性交左手差，能有意识说“爸爸”，叫名字有反应，追视及追听良好，认识亲人及常见的生活用品。肌力：上肢（L3，R3），下肢（L3，R3），肌张力：上肢（L1，R1），下肢（L1，R1），股角：90°，足背屈角：左侧：100°，右侧：100°，腹壁反射：（上+ 中+ 下+），肱二头肌反射：（L++，R++），肱三头肌反射：（L++，R++），膝反射：（L+++，R+++），踝阵挛（L+，R+），颈项强：（-）。 辅助检查：头磁共振(2015-02-25吉林大学白求恩第一医院)：重度脑积水，伴少许室旁水肿，所见颅内改变，考虑Dandy-walker综合症。 头磁共振(2015-05-25吉林大学白求恩第一医院)：脑积水，交通性可能性大。 头磁共振(2015-07-25梅河口市中心医院)：重度交通型脑积水引流术后改变。

诊断 处理

诊断：脑积水术后 治疗方案：予运动疗法、双手作业疗法、语言治疗、蜡疗、局部及全身肌肉、经络推拿按摩治疗、理疗治疗。以降低肌张力，改善关节活动度为主。

随访 讨论

该患儿现在我院住院治疗，现较刚入院肌张力下降较为明显，屈髋、尖足、交叉等的异常姿势有明显的改善，该患儿生后为正常患儿，由于脑积水而导致头围增大，运动功能、语言表达及认知能力均有倒退，肌肉的肌力及肌张力均有改变。脑积水患儿在术后还应继续观察头围是否仍然增大。