DSA下肝动脉造影及TACE-医联

主诉病史

主诉：HBsAg阳性20余年，肝癌无水酒精消融术后2月，乏力1周。病史：患者20年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功正常，未系统诊治。4年前复查时发现肝内占位，在463医院经系统检查明确"乙肝肝硬化、原发性肝癌"诊断，先后行"TACE"及"伽马刀"等治疗，多次在我院住院治疗，1年前开始接受"阿德福韦酯"抗乙肝病毒治疗，近期监测HBVDNA一直低于检测值下线。2月前在我院再次行肝癌无水酒精消融术，术后恢复良好。近1周，患者无诱因感明显乏力，休息后无缓解，为进一步诊治来我院。门诊以"乙肝肝硬化、原发性肝癌"收入院。患者无发热及寒战，无意识障碍，无腹胀及腹痛，进食良好，睡眠一般，尿便无异常，近期体重无明显下降。既往史:一般健康状况良好,否认高血压病史,否认糖尿病史,否认心脏病史,否认其他疾病，否认乙肝以外传染病史，预防接种史具体不详,2012年发现肝占位，于463医院行伽马刀治疗，2013年于省肿瘤医院行介入手术，2014年在我院行TACE治疗，2月前在我院再次行肝癌无水酒精消融术。无输血史,无食物或药物过敏史。

查体辅查

查体：体温 36.2℃，脉搏 77次/分，呼吸 17次/分，血压 130/90mmHg。神清语明，面色晦暗，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，腹平软，未见胃肠型，全腹无压痛及反跳痛，肝右肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。化验：血细胞分析（五分类）:白细胞计数 2.7 10^9/L、红细胞计数 4.41 10^12/L、血红蛋白 138 g/L，肝功酶谱:*丙氨酸氨基转移酶 19 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 50 U/L、白蛋白 36.9 g/L、总胆红素 29.0 umol/L，肾功能检测:尿素 5.61 mmol/L、肌酐 57.4 umol/L，凝血五项:凝血酶原时间 12.3 秒、凝血酶凝结时间 24.2 秒↑，乙肝六项:乙型肝炎病毒表面抗原阳性(+) 、乙型肝炎病毒核心抗体阳性(+) ，丙型肝炎抗体测定（发光法）:丙肝抗体 0.16 S/CO，甲胎蛋白测定:甲胎蛋白 964.20 ng/mL。 CT：1、右肺下叶结节影，结合临床及病史。2、肝占位治疗后，肝S4段强化影，考虑复发？3、肝硬化，脾大，脾静脉栓子形成。4、肝内多发RN可能，结合临床。5、胆囊结石。

诊断处理

根据患者病史、临床表现及目前化验分析，确定诊断为：1、乙肝肝硬化失代偿期静止性；2、原发性肝癌（TACE及局部消融术后）。其甲胎蛋白8180ng/mL，提示存在活性肿瘤，行CT检查。与患者沟通病情，治疗上药物护肝、调节免疫、辅助肿瘤等综合治疗。患者CECT 已回报，考虑存在肝癌复发，再次血管介入治疗。术中诊断：原发性肝癌麻醉方式：局麻手术方式：DSA下肝动脉造影及TACE 手术简要经过：患者平卧位，术区皮肤消毒，铺手术巾，2%利多卡因局麻后，Seldinger法穿刺右股动脉，入血管鞘，超滑导丝引导5F RH管腹腔干及肝固有动脉造影，见肝右叶原栓塞病灶上方一处结节样肿瘤染色，胆囊动脉参与部分肿瘤供血。RH管超选至肝右动脉注入奥沙利铂50毫克，雷替曲塞2毫克，微导管分别超选两条瘤荷血管，各注入三氧化二砷碘油混悬液2毫升、2毫升，凝胶海绵颗粒1/20、1/10支。复查造影未在见肿瘤染色，拔出导管和血管鞘，穿刺处压迫止血，加压包扎。术毕。术后处理措施：术后右下肢制动24小时，注意监测肝功能变化及AFP变化，予保肝及防治感染治疗。术后应当特别注意观察的事项：注意监测肝功能变化及AFP变化，查体：BP140/82mmHg，P73次/分，心肺听诊无异常，双侧足背动脉搏动一致，观察病情变化。

随访讨论

术后第5天化验：血细胞分析（五分类）:*白细胞计数 6.8 10^9/L、*红细胞计数 4.18 10^12/L↓、中性粒细胞百分比 90.2 %↑，肝功酶谱:*丙氨酸氨基转移酶 46 U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶 62 U/L↑、*白蛋白 30.7 g/L↓、*总胆红素 27.4 umol/L↑，血清离子测定:*钾 4.35 mmol/L、*钠 127.2 mmol/L↓，肾功能检测:*尿素 4.96 mmol/L、*肌酐 43.9 umol/L↓，*葡萄糖测定:*葡萄糖 5.66 mmol/L，凝血五项:凝血酶原时间 12.0 秒、纤维蛋白原凝结时间 10.0 秒，C反应蛋白测定:C反应蛋白 2.00 mg/L，降钙素原检测:降钙素原测定 0.10 ng/ml↑，甲胎蛋白测定:甲胎蛋白 6680.00 ng/mL↑。术后恢复良好，甲胎蛋白较之前有所下降，提示TACE治疗有效，术后第五天无明显不适，可出院。