主诉 病史

移植后消化道合并症确实是很让人头疼，病人非常痛苦，医生非常紧张。分享一个病例，病人女性，19岁，急性混合细胞白血病，半相合移植，移植后＋27天，患者出现腹泻，行结肠镜检查，考虑是GVHD，立即开始抗GVHD，甲强龙，普乐可复和巴利昔单抗（根据我们的经验，肠道排异出的越早，症状越重，死亡率也越高，所以就及早上单抗了），活检病理也证实是GVGD，继续抗GVHD，患者症状逐渐好转，本来明显腹痛，大量腹泻，大便量每天接近3000ml，暗红色水样便，慢慢变成了黄色稀糊便，量也减少到明天大概400ml。期间患者出现了反复，便血加重，当时患者血里出现了巨细胞病毒复制，大便里有高拷贝数巨细胞病毒，加强了抗病毒治疗，输了CMV-CTL细胞，减轻免疫抑制强度，患者症状迅速好转。本来以为患者就此就上岸了，谁知有一天患者突然出现呕血，随后出现便血，没有任何诱因！请了消化科会诊，考虑不除外贲门黏膜撕裂，建议暂时禁食，加强支持治疗，必要时胃镜检查。患者当天未再出现呕血及便血。第二天早上，患者再次大量呕血及便血，立即联系急诊胃镜检查，患者出血量极大，在等待胃镜检查过程中，患者出现血压下降，最低70/35mmHg，心率170次/分，在胃镜室抢救了半天血压才上来，胃镜下发现十二指肠球后溃疡，有活动性出血，下了三个止血夹才止住血。胃镜后患者未再呕血，以为OK了，结果术后六小时，患者又开始呕血了！再次急诊胃镜，也请了介入科到场，胃镜发现胃及十二指肠粘膜弥漫性小溃疡及渗血，介入科表示爱莫能助，最后胃镜下烧了一下（后来统计全天出血共计5000ml，病人是个小姑娘，体重才35公斤）。胃镜室回来后非常郁闷，病人还在出血，原因则不明确，致命的出血！最后给病人下了胃管，持续凝血酶和冰肾盐水鼻饲，持续奥曲肽和泮托拉唑泵入，持续血制品输注！病因方面考虑不除外病毒感染，虽然当时的血和大便的CMV,EBV均为阴性，减低免疫抑制强度，大剂量丙种球蛋白输注，加强抗病毒治疗。因为患者病情非常复杂，请了京城移植界的两位大牛来会诊，均考虑为GVHD,建议积极抗排异！后来还是维持普乐可复处于较低浓度，积极支持治疗，为了促进组织修复，输了两次脐带间充质干细胞，患者呕血及便血逐渐停止。谈一点感想，移植后消化道合并症真的非常复杂，排异，病毒，TMA等纠缠在一起，一定要不断进行鉴别诊断；积极进行内镜检查是必要的；病因治疗很重要，支持治疗更加重要；最后大牛的会诊意见不可全信，最了解病人病情的还是你！