主诉 病史

主诉、病史 患者 女 65岁，主诉心前区不适伴头晕乏力2天，2天余无明显诱因下出现心前区不适感，伴有头晕、全身、乏力，伴有轻微下肢水肿，无胸痛、气喘、心悸、冷汗，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咯血腹痛等不适，既往史扁桃体切除术，否认肝炎结合等传染病史。 查体、辅查 神志清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射（+）。唇无绀。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心前区无异常隆起，心率60次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。双下肢无浮肿。神经系统（-）。BP130/80mmHg。 辅查：心电图示完全性右束支传导阻滞，下壁心肌梗塞（ST-T变化），心肌损伤标志物（-）， 诊断、治疗 诊断：冠心病，心功能Ⅱ级，高血压3级 予抗血小板集聚抗凝，稳定斑块控制血压，改善心肌重构，营养心肌活血化瘀，减少心肌耗氧等及时对症治疗，后行冠脉造影，LN：开口70狭窄，RCA：扭曲，手中顺利患者一般情况可。 随访、讨论 三个月后随访，患者无胸痛心悸等不适，HR：70次/分，定期复查心电图，此类患者戒烟戒酒，避免劳累，预防感冒等，控制血压、血糖的水平，如有不适及时就诊。