剖宫产术中大出血的麻醉管理-医联

主诉病史

患者，女，30岁，G3P1，剖宫产后再孕，末次月经：2016-03-20，预产期：2016-12-25。既往史：患者2014年因“初产头浮”行剖宫产术。患者孕13+4周于我院产科就诊，B超提示前置胎盘，胎盘植入可能性大，建议终止妊娠。患者及家属要求继续妊娠。

查体辅查

孕28+1周因“先兆流产”于我院急诊就诊，予硫酸镁治疗后，并予地塞米松促胎肺成熟。孕33+2周时住院评估，盆腔MRI(2016-11-07）示：完全性前置胎盘；部分胎盘与子宫肌壁分界不清，考虑胎盘植入，与膀胱后壁关系密切，膀胱受压前移，直肠膀胱三角内未见异常信号影。末次超声（2016-11-28）示胎盘左侧壁及后壁内回声不均，可见无回声区，较大者范围约5.3 cm×26 cm，下缘覆盖宫颈内口，子宫下段胎盘附着处血流信号丰富，该区域未探及明确子宫肌层回声，与膀胱关系密切，胎盘植入可能，子宫下段肌层菲薄。麻醉术前评估：孕36+1周，ASAn级，心功能NYHAI级，Mallampati分级I级，甲颏距6 cm，张口度3指，颈后仰无异常。否认药物、食物过敏史，否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认心血管、呼吸等系统并发症，否认腰椎间盘突出、脊柱侧弯等腰椎疾病，凝血功能正常。术前诊断凶险性前置胎盘明确，术中大出血可能性大。

诊断处理

手术过程：患者于2016-11-30行剖宫产术，膀胱镜置入双侧CK[管，动静脉置管，后椎管内予0.66%重比重罗哌卡因15mg行剖宫产术，待胎儿娩出后，予丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵行全麻气管插管。全麻气管插管后15h左右，膀胱后壁术野出现大量渗血，动脉血压下降，术中BP—度降至30/10mmHg。抢救过程：手术开始约15h，患者因大出血而循环不稳定，予大量补液、输血（2h内输入红细胞20U），持续泵入血管活性药物（肾上腺素和去甲肾上腺素），可维持BP在70/30mmHg，泌尿外科医师阻断髂内动脉，对膀胱进行修补、缝合止血，通过约1h的髂内动脉阻断完成止血。出现弥散性血管内凝血（DIC），予纤维蛋白原5g、凝血酶原复合物2000U和血小板2IU进行纠正，至手术结束，患者累计失血量15000ml，术中BP—度降至30/10mmHg，Hb降至39g/L，严重代谢性酸中毒（动脉血气示pH7.1733，BE一11.6mmol/L，Lac6.2mmol/L），低钙血症（血钙0.83mmol/L），低钾血症（血钾2.2mmol/L）。累计输入红细胞24U，血浆3200ml，自体血回输3200ml，血小板2IU，纤维蛋白原8g，凝血酶原复合物2800IU，予碳酸氢钠、氯化钙、氯化钾纠正内环境紊乱，累计补钙12g。出室前血Hb95g/L，动脉血气示pH7.349，PaCO2 38.8mmHg，HCO3- 21.2mmol/L，K+4mmol/L，Ca2+1.33mmol/L，BE-3.9mmol/L，酸碱和电解质紊乱基本纠正。血栓弹力图（TEG）基本正常，术后返回ICU。