心功能不全孕妇剖宫产术中大出血麻醉管理-医联

主诉病史

孕妇，36岁，入院诊断“妊娠合并心脏病：左心增大，窦性心动过速，心功能Ⅲ级，双胎输血综合征，瘢痕子宫，胎盘前置状态，试管婴儿，G4P0+3，23+4周孕待产”。患者孕17周开始感到胸闷、心悸、气促，HR＞160次/min，活动后加重，华西医院心内科考虑心动过速，定期复查心脏彩超：提示左心逐渐增大。上述症状逐渐加重，两次产检均建议终止妊娠，患者未采纳。今23+4周患者气促明显，难以平卧入院。

查体辅查

胸片提示肺部感染，产科超声提示胎盘附着子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。Hb116g/L，凝血功能、脑利钠肽值正常。入院后行强心、利尿、抗感染治疗，拟择期行剖宫产术终止妊娠，患者及家属明确放弃新生儿抢救并签字。

诊断处理

两日后，10:10患者入手术室，HR118次/min，BP138mmHg/88mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率20次/min，SpO2 97%，头高10°斜坡卧位。静脉推注1mg咪达唑仑（生产批号：20160302，江苏恩华药业股份有限公司），行L3~L4蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉，10s内推注0.5%布比卡因（生产批号：1602J12，上海朝晖药业有限公司）2.1ml，硬膜外追加3%氯普鲁卡因（生产批号：20160111，晋城海斯制药有限公司）5ml，平面固定于T6。10:48手术开始，胎儿娩出后发现胎盘广泛植入子宫肌层，人工剥离胎盘，子宫收缩差，出血明显，患者HR增至150次/min、BP下降至80mmHg/45mmHg，加快补液输血，行有创动脉穿刺测压，多巴酚丁胺（生产批号：20150218，扬州奥赛康药业有限公司）泵注（5~10μg·kg-1·min-1）。11:28因出血仍明显，拟行子宫切除术。为提供更好的术野以及更好地控制循环，遂改为全身麻醉。诱导药物为舒芬太尼（生产批号：1170903，宜昌人福药业有限责任公司）、依托咪酯（生产批号：20150806，江苏恩华药业股份有限公司）、琥珀胆碱（生产批号：AA151108，上海旭东海普药业有限公司）。麻醉维持使用1.25%~2.00%七氟醚（生产批号：76151，艾伯维医药贸易有限公司），分次追加顺式阿曲库铵（生产批号：151211AJ，江苏恒瑞医药股份有限公司）。子宫动脉结扎后渗血仍明显，行子宫切除术，手术历时184min，失血3000ml；输入晶体液1800ml，胶体液500ml，红细胞悬液6U，新鲜冰冻血浆600ml；尿液850ml［13:09给予呋塞米（生产批号：160211，西南药业股份有限公司）5mg］。10min后患者清醒拔除气管导管，述腹痛，硬膜外给予吗啡（生产批号：151103-2，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）2mg，14:30送入ICU。术后7d患者顺利出院。