剖宫产大出血-医联

主诉病史

女，27岁，“停经35+1周，阴道流血5小时”入院。既往体健，无基础疾病，既往因巨大儿于腰硬联合麻醉下行剖宫产一足月成熟活婴。

查体辅查

术前彩超：“宫内妊娠，头位，单活胎。胎儿大小相当妊娠足月，羊水指数260。胎盘完全覆盖宫内口。” 入院复查彩超：“宫内妊娠，头位，单活胎。胎儿大小相当妊娠足月。中央性前置胎盘。胎盘I-II度，内部回声不均匀，下缘完全覆盖子宫内口。胎盘实质可见一不均匀低回声区，范围38*31mm，羊水正常，子宫前壁下段肌层厚度约3.2mm。”生化、凝血功能、血RT、尿RT未见明显异常。

诊断处理

术前诊断：1、G2P1孕35+1周LOA单活胎 2、中央型前置胎盘伴出血 3、疤痕子宫 4、羊水过多处理：入手术室后监测：心率70-90次/分，血压110-130/70-80mmHg, SPO2 100%，当时外周有20G静脉通道一条，考虑前置胎盘有术中出血的风险，嘱护士再开放一条20G外周静脉通道。行腰硬联合麻醉（L3/4，罗哌卡因12mg），过程顺利，平面在T7。手术开始后剖出一成熟活婴，但是胎盘娩出后患者出血量较多，患者出现烦躁不安，血压下降至70~80/40~50mmHg，予静脉推注多巴胺，加快输液，血压可升至90~100/50~55mmHg。继续加快补液，输注胶体液，多巴胺持续泵注，并申请CRBC 6u。随后患者再次出现血压下降，60~70/30~40mmHg，多次推注多巴胺血压稍有回升，此时术者由于止血效果欠佳，将子宫完全牵拉出腹腔，患者烦躁不安，肢体不能控制，不得已改为全身麻醉，给予力月西2mg+赛机宁10mg 静脉推注后行气管插管，并使用去甲肾上腺素维持血压。上级医生到场后立即指挥开放中心静脉，分别于右侧颈内静脉放置双腔深静脉导管和左侧颈内静脉放置透析管，并持续快速的输血、扩容、抗纤溶、营养支持治疗，泵注血管活性药物维持循环稳定。由于桡动脉及肱动脉均不可扪及，予桡动脉切开置入动脉导管测压。行血气分析，根据结果给予补碱，补钙等处理。体温监测，液体加温等治疗。由于术中大量出血，止血困难，予切除子宫，缝合创面，腹腔填塞纱布，阴道塞纱压迫止血。术毕带气管导管送SICU继续治疗。术中共输FFP 3000ml、CRBC 4000ml、冷沉淀80U、胶体液 2500ml、晶体液 1700ml。失血量约8000ml、尿量1700ml。

随访讨论

随访：术后第一天，介入下行动脉栓塞术。术后第二天拔除气管导管及硬膜外导管。术后第五天转回普通病房，术后第九天，患者康复出院。讨论：剖宫产史是胎盘绒毛植入的高危因素，胎盘植入合并前置胎盘的危险性取决于以前剖宫产的次数。本例患者为疤痕子宫，中央型前置胎盘伴出血，产后出血和感染是威胁产妇生命安全的主要危险因素。本病例术中发生失血性休克的风险极高，因此应术前开放大静脉，充分估计出血量，与手术医师保持有效的沟通，对失血性休克保持高度警惕并提前预防和处理。