中性粒细胞坏死减少-医联

主诉病史

2008年1月11日，一位在英国已工作2年多的23岁爱沙尼亚妇女被送入我院急诊。2 d前，患者出现流感样症状，并伴有呼吸急促、咳血及胸膜炎性胸痛。现患者出现呼吸困难。患者有32周妊娠，为第一胎。除了产前检查，近期未去医院就诊。

查体辅查

患者呼吸40 次/min，体温39.3℃。中性粒细胞计数为14.63×109/L。已行血及痰培养检测。胸部X线片示柔和的弥漫性阴影，局部似有小的空洞形成。怀疑为葡萄球菌性肺炎，考虑到其有流感样前驱症状及可能存在肺空洞，医生给予静脉滴注氟氯西林，并联合应用克拉霉素及头孢噻肟。患者入院后不久由于病情加重被转入重症监护室，出现呼吸衰竭后给予气管插管及呼吸机辅助通气。次日，胸部X线片显示出现许多小的肺膨出及严重的双侧肺实变。至此，患者需要高压通气及100%氧浓度吸氧——这连同肺部疾病导致了皮下及纵隔气肿。胸部CT（附图）示前胸气胸，行闭式引流。

诊断处理

考虑到患者病情不断恶化，于患者入院36 h后紧急行剖宫产术，娩出一健康男婴。尽管分娩可使患者需氧量迅速减少，但随后其病情进一步恶化，于1月14日加用万古霉素。次日，血及痰培养报告甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性，对红霉素及环丙沙星敏感。微生物学家提示该MRSA菌株可能为产Panton-Valentine杀白细胞素（PVL）菌株。因此，将抗感染方案调整为静脉滴注利奈唑胺、克林霉素及利福平。并于1月18日起连续3次给予静脉滴注免疫球蛋白。对患者的接触者行MRSA筛查，均为阴性。患者病情仍十分危重，需要俯卧通气和NO吸入。1月21日，英国科林达地区的健康照护相关感染实验室检测出luk-PV，通过该基因确认了存在PVL菌株。次日，患者被转入Glenfield医院，行体外膜式人工氧合治疗（ECMO）。5 d后停止ECMO治疗；1月28日，患者被转回我院。2月13日，患者从重症监护室转回普通病房；9 d后，患者康复出院。2008年4月末次随访时，患者一般状况良好，正在照顾自己的孩子。 PVL可结合中性粒细胞，释放趋化因子，促进组织坏死和溶血，并增加细胞毒性肽的合成。据报道，PVL菌株所致肺炎的病死率达75%。尽管金黄色葡萄球菌常导致有基础疾病的老年患者罹患肺炎，但PVL菌株一般感染年轻人群（中位年龄15岁）。该病的典型特征包括：体温＞39℃，呼吸＞40 次/min，心率＞140 次/min，低血压、白细胞减少及咳血。在英国的一项研究中，分离的金黄色葡萄球菌中有1.6%携带luk-PV基因，其中多数（并非全部）对甲氧西林敏感。