瓣膜性心脏病-医联

主诉病史

【一般资料】女，65岁，自由职业者【主诉】活动后胸闷、憋气20年，加重3年余。【现病史】患者20年前开始出现活动后胸闷、憋气，无胸痛，无咯血，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻等不适，曾于当地医院就诊，行心脏超声示“主动脉瓣狭窄、二叶瓣畸形”，予以口服药物治疗，具体不详。近3年来上述症状加重，现患者为求进一步治疗，遂来我院，门诊“心脏瓣膜病”收入院，患者自发病以来精神可，饮食可，体重近期未见明显变化。【既往史】既往高血压10年余，具体药物不详，血压控制一般，否认糖尿病、心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史，阿莫西林过敏，否认其他药物及食物过敏。否认手术史，否认输血史，其它无特殊。

查体辅查

【查体】体温：35.5℃，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压：136/76mmHg老年女性，发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，精神可，无病容，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔约3mm，等大等圆，对光反射正常。耳廓外观无异常，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛，听力正常。鼻直居中，鼻腔内无脓性分泌物流出，各副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无肿胀、出血，口腔粘膜无溃疡，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸动度相同，语颤相等，双肺叩诊清音，听诊呼吸音尚可，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无弥漫性搏动，触无震颤，心界不大，心律齐，心率104次/分，主动脉瓣第一听诊区和第二听诊区可闻及3/6级粗糙吹风样收缩期杂音，A2＞P2。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，双肾区无压痛。肛门及外生殖器拒查。脊柱无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿及压痛，双下肢无水肿，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 2018-07-14心脏彩超,诊断所见:主动脉瓣病变、可疑主动脉瓣两叶瓣畸形，主动脉瓣中-重度狭窄、主动脉瓣中量以上反流，左心室肥大，室间隔动度略减弱。2018-07-14胸部正侧位片检查所见：双肺纹理重，双肺门不大，纵隔居中，心影形态正常，主动脉迂曲，双侧膈面光滑，双肋膈角锐利。意见：符合主动脉瓣狭窄并关闭不全表现。

诊断处理

【鉴别诊断】 1.风湿性二尖瓣关闭不全早年多有呼吸道感染病史。症状出现较晚，多以劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸为主，病程较长，呈进行性加重。胸部x线检查可见左房大、肺动脉瓣突出、kerley-B线等改变，超声心动图及心导管可做出诊断。2.肺动脉瓣狭窄：可于胸骨左缘第二肋间隔及粗糙响亮的收缩期杂音，常伴收缩期喀喇音，肺动脉瓣区第二心音减弱并分裂，主动脉瓣区第二心音正常，右心室肥厚增大，肺动脉主干呈狭窄后扩张。超声心动图可明确诊断。【诊疗经过】入院后给予口服地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯等药物积极强心、利尿改善心功能。完善相关检查，未发现手术禁忌症。患者年龄＞50岁，行冠脉造影未发现冠脉病变。于2018-7-22在低温、全麻、体外循环下行主动脉瓣生物瓣置换术，手术顺利，术后给予输血、扩容，给予多种血管活性药物，给予强心利尿改善心功能治疗及对症治疗，患者恢复良好，于2018-8-4痊愈出院。