反复上腹痛伴呕吐1年，胃癌术后2月余-医联

主诉病史

主诉:反复上腹痛伴呕吐1年，胃癌术后2月余。现病史:缘于2017年10月始无明显诱因出现上腹部阵发性胀痛，伴纳差、反酸、恶心、呕吐，无明显规律，呕胃内容物，每日约3-5次，每次呕吐量约100ml，非喷射样呕吐，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，曾于我院门诊就诊，予以兰索拉唑、铝镁加护胃等治疗后，症状未见明显好转。 2018年7月腹痛、呕吐较前严重，呕吐为咖啡样物，每日约4-6次，每次呕吐量约200ml，伴有“便血”，成形样便，具体量不详，且呕吐后有胸前闷痛，后背部牵涉痛，2018-08-07至我科就诊，完善腹部CT、胃镜及病理检查诊断为“胃腺癌”，转入普外二科进一步手术治疗，2018-08-14于全麻下“远端胃癌根治术”,病理诊断：胃腺癌 pT1bN2M0 ⅡA期。术程顺利,术后予禁食、抗感染、营养补液等对症支持治疗，症状好转出院。分别于2018-09-12至2018-09-16，2018-10-09至2018-10-13，2018-10-30至 2018-11-06返我院行“奥沙利铂 200mg d1，替加氟 1g d1-d5 亚叶酸钙 0.2 d1-d5”化疗，现返院行第4次化疗治疗，门诊拟“胃腺癌化疗期”收入我科，近3月以来，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温:36.3℃、脉搏:94次/分、呼吸: 18次/分、血压:119/78mmHg。神志清晰，精神可，全身皮肤无黄染、皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率94次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，腹正中线可见长约15cm手术切口瘢痕，全腹无腹压痛，无反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。2018-08-09本院上腹部+中腹部 +下腹部(盆腔)CT增强(含平扫)：1.胃窦小弯局部粘膜增粗、稍隆起，胃小弯侧肠系膜多发淋巴结，请结合临床考虑。 2.弥漫性脂肪肝，肝右后叶下段钙化灶。 3.下腔静脉旁腹腔肠系膜发小淋巴结影。2018-08-22 本院胃癌术后病理：1、（远端胃体）胃腺癌，中~低分化，溃疡型，少数呈印戒细胞样，局灶侵犯黏膜下层，可见脉管癌栓，免疫组化结果：CK7（+），CK20（少数+），C-erbB-2（+），MLH1（+），PMS2（+），P53（-），Ki-67（热点灶约70%），CD34（血管内皮+）；胃小弯侧、胃大弯侧淋巴结转移性腺癌（4/8、1/9），两侧断端切缘、吻合器附着胃壁及十二指肠壁组织均阴性。2、（7、8、9组）淋巴结未见转移癌（0/4）。3、（12组淋巴结）送检纤维脂肪组织，未见明确淋巴结结构。注：本病例病理分期为pT1bN2Mx。2018-08-22 手术切除标本基本套餐(常规)：1、（远端胃体）胃腺癌，中~低分化，溃疡型，少数呈印戒细胞样，局灶侵犯黏膜下层，可见脉管癌栓，免疫组化结果：CK7（+），CK20（少数+），C-erbB-2（+），MLH1（+），PMS2（+），P53（-），Ki-67（热点灶约70%），CD34（血管内皮+）；胃小弯侧、胃大弯侧淋巴结转移性腺癌（4/8、1/9），两侧断端切缘、吻合器附着胃壁及十二指肠壁组织均阴性。2、（7、8、9组）淋巴结未见转移癌（0/4）。3、（12组淋巴结）送检纤维脂肪组织，未见明确淋巴结结构。注：本病例病理分期为pT1bN2Mx。诊治经过：入院完善相关检查：血常规、肿瘤标志物、尿常规、粪便常规无明显异常。凝血五项:纤维蛋白原测定5.35g/L↑。血液常规五分类(住院)血型:ABO血型(ABO)O型，Rh-D(Rh-D)阳性↑。生化:AST/ALT0.71↓，乳酸脱氢酶(LDH)242U/L↑，尿素2.42mmol/L↓，尿酸(UA)529umol/L↑，钠( Na)154mmol/L↑，甘油三脂4.51mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)79U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶( AST)56U/L↑，白蛋白（免疫比浊）51.7g/L↑。心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、ST段抬高。

诊断处理

出院诊断：1.胃癌（pT1bN2M2）根治术后化疗期 2.高尿酸血症 3.高甘油三酯血症入院后予以奥沙利铂 200mg d1；替加氟 1g d1-d5；亚叶酸钙 0.2 d1-d5化疗，予以多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用丙氨酰谷氨酰胺护肝、甲磺酸托烷司琼注射液止吐、枸橼酸莫沙必利分散片促进胃肠动力、替普瑞酮胶囊护胃，和奇醋酸奥曲肽调剂分泌