主诉 病史

女，50岁，因活动后心悸20年，加重半年，发热半个月入院。患者20年前出现活动后心悸，可闻及心脏杂音，考虑风湿性性心脏病，未予治疗。后因活动后心悸加重行心脏超声检查，结果显示二尖瓣关闭不全，行二尖瓣成形术治疗后，患者症状好转。ECG曾提示房颤。半年来，上述症状加重，偶有双下肢水肿。半个月前，患者出现发热，体温最高38.5, 端坐呼吸，X片提示肺部感染合并胸腔积液，予抗感染治疗和胸腔穿刺引流积液，体温渐渐回复正常。经扩血管、利尿、抗感染治疗后，患者可平卧。 既往病史无特殊。

查体 辅查

查体：T 37.1，BP 132/60，HR 87，双肺呼吸音情，心律不齐，心界向左扩大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，肝颈静脉返流征阳性。 辅助检查：X线提示双肺淤血。超声心动图提示二尖瓣中度狭窄并关闭不全，三尖瓣中度反流。WBC 11，RBC 5.5，ESR 50, ASO 168，CRP 7.8，RF 33.

诊断 处理

诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全； 心律失常 房颤，心功能不全IV级；肺部感染。 治疗： 抗心衰：硝普钠扩血管，多巴胺，地高辛强心，呋塞米利尿，补充钾镁；保护心脏：安博维，单硝酸异山梨酯；抗感染：依次氨苄西林-舒巴坦，头孢他啶、亚胺培南-西司他汀治疗后体温仍38，大扶康+甲硝唑治疗体温控制无明显改善。考虑多种抗生素无效，决定试验性抗结核治疗，2个月后患者体温降脂正常。待患者病情稳定，予二尖瓣置换术和三尖瓣成形术。术前 、术中、术后坚持抗结核治疗。

随访 讨论

随访：坚持抗结核治疗1年，患者未出现再发热。 讨论：有基础瓣膜病和呼吸道感染病史的患者，出现不明原因的不规则中度发热，持续时间大于1个月时，且WBC, ESR升高，因高度怀疑亚急性感染性心内膜炎。但给予多种广谱抗生素治疗，体温无明显下降时，特别是全身中毒症状轻微，要考虑结核感染的可能。