糖尿病下肢动脉闭塞-医联

主诉病史

患者女，61岁，因“双下肢间歇性跛行2年”入院。糖尿病6年，无糖尿病家族史，无吸烟史，有高血压、高血脂、高尿酸血症病史。

查体辅查

查：血压160/100 mmHg，体重68 kg，BMI 27.24kg/m2，腰围85cm。双下肢皮肤尚可，足背动脉和踝后动脉搏动减弱，最远行走距离约150米。空腹血糖10.2mmol/L，餐后2h血糖 12.6mmol/L，HbA1c 10.4%，空腹C肽5.63ng/ml，TC 8.49mmol/L，TG 4.55mmol/L，HDL-C 1.0mmol/L，LDL-C 4.68mmol/L，尿酸440.2μmol/L，尿蛋白120mg/dl，尿微量白蛋白持续阳性。血管彩超示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成（左侧颈动脉中-重度狭窄），双下肢股静脉硬化斑块形成。PWV提示大动脉重度硬化，ABI提示左下肢动脉有闭塞，ABI：左下肢为0.68，右下肢为0.9。

诊断处理

诊断：2型糖尿病，视网膜病变2期，糖尿病肾病，下肢动脉闭塞症，高脂血症，高尿酸血症。先给予门冬胰岛素12u-10u-10u+地特胰岛素28u强化治疗，血糖控制平稳后改为地特胰岛素睡前28u+格列美脲2mg qd+二甲双胍0.5g tid，血糖控制尚可。联合阿司匹林、西洛他唑抗血小板，阿托伐他汀降脂，依帕司他、甲钴胺、α-硫辛酸营养神经，前列地尔扩血管等治疗，间歇性跛行症状缓解，但不够理想。

随访讨论

糖尿病合并下肢血管闭塞的患者，下一步该如何治疗？患者有糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、蛋白尿，高尿酸血症，说明合并多种心血管危险因素，合并代谢综合征和多种糖尿病并发症。广泛的动脉病变，其中心脏支架和颈动脉闭塞应由神经科和心血管科医生决定。如果下肢血管需行介入治疗，一般适用于：①步行距离很短，<100-200米；②足部出现破溃，夜间疼痛明显；③ABI<0.3-0.4，下肢动脉完全闭塞，经皮氧分压<30mmHg。该患者双下肢ABI分别是0.72和0.9，足部没有破溃，间歇性跛行能走100-200米，目前可以通过积极的内科治疗来改善：最关键的治疗应该是多种危险因素的控制，如控制好血糖、血压(<130/80mmHg)、血脂(LDL-C<2.4mmol/L)；同时联合阿司匹林、氯吡格雷及脂微球包裹前列地尔 20μg qd静滴3-4周，出院改为贝前列素钠 40μg tid，可以联合西洛他唑；并鼓励患者多走路，每天增加一点，反复走路可以促进下肢周围血管的形成，改善下肢动脉供血。