主诉 病史

主诉： 腹部胀痛3个月。 病史：患者3个月前后出现胃疼，胃胀，不伴恶心呕吐，面色不黄，就诊于抚顺某医院，行全腹CT检查：主动脉及冠状动脉硬化；急性胰腺炎除外，胰腺尾部缺如？膀胱壁异常增厚？未经治疗，近2日上腹疼痛加重，现为求进一步诊治，来我院，门诊以“胰腺占位”为诊断收入院。病来饮食较差，睡眠可，稀便，小便正常，体重略减轻。

查体 辅查

查体： 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查： 血清学检查总胆红素及直接胆红素正常，肿瘤标记物CA-199明显升高。 EUS：探头置于胃体及胃窦扫查，可见胰头部一处低回声肿块，超声切面大小约24mmx23mm，内部回声不均，主胰管扩张，直径约3mm，病变与胃窦后壁浆膜侧连接紧密。超声内镜未能通过幽门，无法观察胆总管末端情况。 提示胰头部低回声肿块。 CT ：胰头部见不规则肿块影，最大截面范围约5.0cm×4.6cm，与邻近胃窦部和下壁大弯侧和十二指肠球部内侧壁分界不清，增强扫描呈明显不均匀强化，强化程度低于胰腺实质，部分包绕肠系膜上静脉。胰管扩张。胰腺周围脂肪间隙略模糊，胰腺周围可见多发较明显强化小淋巴结。 所扫范围，肝脏S8段见结节状高密度影，S4段见类圆形未强化低密度灶。肝内外胆管未见明显扩张，胆囊不大，胆囊壁不厚，内未见异常密度影。脾不大。双肾密度、形态未见异常。 提示胰头部占位，恶性可能大，侵及胃窦和十二指肠球部，部分包绕肠系膜上静脉。 肝内胆管结石或钙化灶。 肝囊肿。

诊断 处理

诊断： 胰头占位 高度怀疑胰腺癌 治疗： 全麻下手术探查： 肝脏无於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰腺头部5×4cm质硬肿物，界不清，超出胰腺被膜范围,但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉,胆囊无明显增大，约7×4×3cm，胆囊管无扩张,肝总管、胆总管无明显扩张，直径约0.8cm，术中诊断胰腺占位，恶性可能大, 行胰十二指肠切除术,胆囊切除术。术后病理证实胰腺腺癌，无淋巴结转移，pT3N0M0（肿瘤超出胰腺被膜，但未侵及动脉），ⅡA期。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，无升高，提示未发生胰瘘。术后复查腹部CT， 上腹部手术瘢痕，胰十二指肠术后改变，胰头、部分胃及十二指肠未见显示，吻合口未见狭窄，上腹部多枚引流管影，脂肪间隙可见渗出，胆囊窝局限性积液，胆囊显示不清，胃底小弯侧见略增大淋巴结。约6mm。肝内胆管稍显扩张，肝脏S8段结节状高密度影同前，S4段类圆形低密度灶同前。腹腔肠管轻度积气。 双侧胸腔背侧见少许液性密度影，双肺背侧膨胀不良。腹腔2枚引流管分别于术后7天和10天拔除，术后3天起皮下注射速碧林，防止血栓，术后第四天胃管引流10毫升，予以拔除，经口进食，术后2周顺利出院。胰腺癌早期表现缺乏特异性，其中一部分容易误诊为胰腺炎，对于不引起黄疸的胰腺肿物 ，CA-199的明显升高有一定诊断意义，一旦怀疑胰腺癌，首选手术治疗，目前指南主张不一定非得术前获得病理证实恶性才手术治疗，因为有时胰腺炎与胰腺癌早期不好鉴别，但是需要除外Ig G4相关的免疫性胰腺炎。毕竟胰腺癌术后并发症多，其中胰瘘继发出血是致命性的，随着手术技术水平的提高，胰瘘发生率有下降，但是胰瘘这一顽固并发症，仍然被好多胰腺外科医生所担心，本例由于既往胰腺炎病史，而且胰管扩张，加上胰管对空肠粘膜端侧吻合，最终患者没有发生胰瘘，术后2周顺利出院。