主诉 病史

多食、颈粗3年半，腹泻5天，粒细胞降低1天。 患者于3年半前无诱因下出现多食、易饥、颈粗、心悸、手抖及体重下降，并怕热多汗，在当地医院诊断为“Grave's病”，并开始服用“赛治”治疗，约3月后甲功复查正常，同时上述症状缓解，此后在当地医院遵医嘱按时复诊及服药，但甲功检验结果时有反复，多于“赛治”减至1粒qd时甲亢复发，复发时无自觉症状；故于1年余前（2014-11）起来我院门诊随诊，遵医嘱复诊及用药至今，目前服用“赛治1粒tid”已2周；自患病来未戒碘饮食。5天前受凉后出现腹泻、发热及呕吐，呈水样泻，5-8次/日，体温最高时为39℃，呕吐物为胃内容物，以“急性肠炎”在当地诊所输抗生素1天（不详）后热退，3天后腹泻缓解，目前无不适。昨日遵医嘱来院复诊时发现外周血粒细胞低：N 0.88*10^9/L；故以“甲亢并粒细胞减少”收住。患病来无畏光、眼胀痛、突眼、视物重影、胸痛，精神、睡眠及饮食好，二便较平素无明显改变，体重平素稳定，但近5天下降约1.5-2kg左右。

查体 辅查

甲亢眼征阴性，甲状腺III度肿大，质软，表面光滑，未触及结节，无触痛，可闻及血管杂音。心肺腹未及明显异常。 WBC 4.80x10^9/L ，NEUT# 1.43x10^9/L ↓，LY# 2.84x10^9/L ，RBC 4.16x10^12/L ，Hb 123g/L ，PLT 227x10^9/L；尿常规：尿粒细胞酯酶 4+ ，尿隐血 2+ ，WBC 230.3/uL ↑，RBC 123.4/uL ↑，CAST 4.58/uL ↑，细菌 2096.1/uL #；体液免疫五项：C3 0.70g/L ↓；基础代谢生化组合II：Na 142mmol/L ，K 3.27mmol/L ↓，CO2 23mmol/L ，GLU 5.2mmol/L ，CREA 33umol/L ↓，CHOL 1.9mmol/L ↓，TG 0.49mmol/L ，HDL-c 0.94mmol/L ↓，LDL-c 0.89mmol/L ↓，ALT 29U/L ，AST 25U/L ，TP 63.1g/L ↓，ALB 37.9g/L ；TRAb 20.79IU/L ↑；游离甲功组合：TSH 0.011mIU/L ↓，游离T3 40.832pmol/L ↑，游离T4 〉78.134pmol/L ↑，TG-AB 0.95IU/mL ，TPO-Ab 126.69IU/mL ↑，iPTH 44.70pg/mL ；粪常规+OB、出凝血常规、ESR、降钙素、PPD-IgG正常。

诊断 处理

1.Grave's病,2.粒细胞减少（甲巯咪唑相关或感染相关）,3.低钾血症 1.戒碘饮食 2.碳酸锂，0.25g，1片/次，3次/日；心得安，10mg，1片/次，3次/日；维生素B4，10mg，1片/次，3次/日；鲨肝醇，50mg，1片/次，3次/日；肌苷，0.2g，1片/次，3次/日

随访 讨论

碳酸锂是一种抗狂燥症药，临床上主要用来治疗狂燥性精神分裂症，现以小剂量治疗甲亢。本品能抑制甲状腺素的释放，使血清中甲状腺素水平下降。此外，锂盐还可以作用于骨髓，增加末稍白细胞的数量，当甲亢合并粒细胞减少时，或用硫脲类药物、咪唑类药物致白细胞下降时，合用碳酸锂效果更佳。锂盐口服液吸收快而完全，锂剂一般不作为抗甲亢的常用药物，当碘化物过敏，或抗甲亢药物不宜使用，严重甲亢病人及急需术前准备者，用碳酸锂,每日0.9～1.5克，分三次口服。碳酸锂对伴有严重患心脏病患者，电解质紊乱者，妇女服妊前3个月及哺乳期者忌用。不宜同非甾抗火药物同时使用。对老年患者应慎用。此外，锂引起的甲减在女性、年龄大于50岁、有甲状腺疾病家族史及存在甲状腺自身抗体患者中发病率较高，鉴于如此高的发生率，有必要在锂治疗前评估患者的甲状腺功能、大小、抗体情况及家族史。