主诉 病史

患者，女，76岁，因“呕吐4天”入院。患者4天前无明显诱因在进食米饭、粥之类食物，甚至饮水后出现非喷射性呕吐，程度较甚，胃内物均于10一30 min内呕出，每次量10—30 mL不等，未见鲜血及咖啡渣样物，无腹痛腹胀，无反酸暖气、元发热畏寒，无头晕头痛等，体重无明显减轻。既往有“肺气肿”病史20余年，“高血压”病史多年；吸烟50余年，平均10一20支／d，不饮酒；未到过疫区。

查体 辅查

入院查体：T：36．1℃，P：80次／min，R：18次／Illin，Bp：174／73 mmHg，体型消瘦，轻度贫血貌，右锁骨上与胸锁乳突肌交界处可扪及一淋巴结肿大，如花生米大小，质硬，活动度差，无触痛，余浅表淋巴结未扪及肿大；心肺腹部查体无特殊；双下肢轻度凹陷性水肿。人院后完善相关检查，诊断：纵膈型肺癌食管侵犯并肾转移。辅助检查：血常规：WBC 9．73×109／L、HGB 90．00 g／L、N 8．17×109／L；血气分析：二氧化碳分压6．40 kpa、氧分压7．1 kpa、血氧饱和度88％；血电解质：K2．59 mmoL／L；粪便常规：潜血(+)；心电图：窦性心律，间歇性不完全性右束支传导阻滞，T波改变；胸片示：(1)双上肺纤维病灶(2)肺气肿，双侧胸膜增厚(3)主动脉粥样硬化；胃镜检查报告：(1)食管狭窄(2)食管肿物性质待查；胸部CT结果示：(1)右肺上叶尖段及右上纵隔食管旁肿块病灶，考虑纵隔型肺癌，并右侧锁骨下淋巴结转移，考虑食管受侵犯(2)双侧肾上腺结节，考虑转移瘤(3)慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡，肺动脉高压(4)右肺中叶不张(5)右肺上叶尖后段、下叶外基底段纤维、增殖、钙化灶(6)主动脉、冠状动脉粥样硬化(7)右侧胸膜肥厚。

诊断 处理

入院后予止呕、抑制胃酸等治疗后症状未见好转，行胃镜检查发现食管肿物，因患者出现呼吸困难而放弃进一步取病理标本送检，继而行胸部螺旋CT检查，结果发现纵膈型肺癌。手术切除应是目前首选治疗方法，但本例患者就诊时发现食管肿物、双肾上腺出现结节及锁骨上可触及花生大小的淋巴结，已有纵膈型肺癌周围组织侵犯及远处转移情况，是晚期信号，已失去手术治疗意义，可考虑放、化疗联合治疗，延长患者的生存期。但患者家属考虑患者年龄偏大，拒绝姑息治疗。

随访 讨论

纵膈型肺癌是一种发生在支气管上皮的特殊恶性肺癌，以呼吸道症状为显著特征。本例患者为女性且以呕吐就诊，虽有长期吸烟史，但我们首先考虑的是消化系统功能性或器质性病变。作为临床医生，思维不应局限，碰到以呕吐症状首诊的患者，除常规考虑消化系统及中枢性疾病外，还应考虑有无肺部及纵膈病变的可能，特别是各种以肺外症状为首要表现的肺癌，以免误诊、漏治。