顽固性低钠血症为首发症状的肺癌 1 例 -医联

主诉病史

患者，男， 68 岁，因反应迟钝、沉默寡言 1 个月，加重 1周入院,。患者近 1 个月无明显诱因出现反应迟钝沉默寡言， 1 周前症状加重，伴食欲减退，当地医院头颅 CT 示: 腔隙性脑梗死; 测血钠 119. 4 mmol /L，血氯 87. 2mmol /L，经补液补钠治疗后，症状加重，出现烦躁不安、谵妄，偶有夜间哭闹，血钠最低降至 106. 8 mmol /L 为进一步诊治来我院，病程中患者无发热头痛呕吐腹泻等症状，既往无高血压、脑血管病及精神疾病病史。

查体辅查

体温36. 4 ℃，脉搏 78 次/min，呼吸 17 次/min，血压 120 /80 mmHg ，营养中等，无水肿体征，浅表淋巴结未见异常，心肺腹部查体未见异常神经科查体: 意识清楚，表情淡漠，反应迟钝，计算力理解力记忆力明显减退;四肢肌力肌张力未见异常，双侧巴宾斯基征未引出。入院测血白细胞2. 88 × 109/L，血红蛋白血小板均正常; 24 h 尿量0. 90 L，尿比重 1. 024，尿渗透压 660 mOsm/L，尿钠 217mmol /L; 血钠118 mmol /L; 血渗透压244. 8 mOsm/L 皮质醇节律甲状腺功能血钾血糖血脂肝肾功能未见异常; 骨髓穿刺结果正常。

诊断处理

院后按稀释性低钠血症给予限制水摄入量、加强利尿，静脉补氯化钠10 g /d，肌注呋塞米20 mg /d经治疗血钠逐渐升至127 mmol /L，反应迟钝及沉默寡言症状缓解，无烦躁不安表现，计算力、理解力、记忆力恢复，后经胸腹CT 检查示: 右肺癌伴纵隔淋巴结及左侧肾上腺转移。脑部核磁示:老年性脑改变;全身骨扫描未见异常。由于家属拒绝进一步病理检查，随后回当地医院门诊治疗。诊断为:(1) 抗利尿激素失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)），(2) 肺癌。

随访讨论

内源性抗利尿激素( antidiuretic hormone，ADH) 分泌异常增多或其活性作用超常，导致水潴留，尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。约有 80%的 SIADH 是由肺燕麦细胞癌所引起，胰腺癌胸腺瘤等也可以引起 SI-ADH; 肺癌伴 SIADH 的临床报道较多。肿瘤引起 ADH 不恰当分泌是通过3 个机制: (1) 肿瘤本身可分泌 ADH; ( 2) 肿瘤通过某种机制使中枢 ADH 释放的渗透调定点下降，使得正常的( 甚至低于正常的) 细胞外液渗透浓度也引起 ADH 释放( 3) 肿瘤组织产生一些 ADH 样物质，具有 ADH 的活性。SIADH 的治疗 ( 1) 限制水摄入; ( 2) 利尿剂首选呋塞米等袢利尿剂; ( 3) 对于重症患者伴神志错乱惊厥或昏迷时，利尿同时可静脉输注3%氯化钠溶液，控制血钠每小时升高不超过1 ～ 2 mmol /L，以防止出现中枢性脑桥脱髓鞘病变;( 4) 对于危急病例可采取血液超滤治疗; ( 5) 原发病治疗小细胞肺癌所致。SIADH 患者化疗后可达 80% 以上的治愈率，大部分的患者血钠在 2 周内恢复到接近正常水平，但如肿瘤复发， 60% ～ 70%的患者可再次发生 SIADH; ( 6) 抗利尿激素分泌抑制药和活性拮抗药物: 地美环素锂盐和苯妥英钠等。