2018-12-14高丽丽 医脉通肿瘤科 目前阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε型，其中μ、κ和δ受体与镇痛有关。阿片类镇痛药按药理作用可分为激动药(吗啡、芬太尼、哌替啶等)、激动-拮抗药(喷他佐辛、纳布啡等)、部分激动药(丁丙诺啡)和拮抗药(纳洛酮等)。激动-拮抗药又称部分激动药，主要激动κ受体，对δ受体也有一定激动作用，而对μ受体有不同程度的拮抗作用。 临床上常用的是阿片类激动药，根据镇痛强度不同可分为强阿片药和弱阿片药。强阿片药如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮等，主要用于中、重度疼痛治疗；弱阿片药如可待因、双氢可待因、曲马多等，用于轻、中度急性疼痛治疗。 根据作用时间的长短可分为短效阿片类药和长效阿片类药，短效阿片类药如吗啡即释口服制剂、羟考酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等，常用于爆发性疼痛；长效阿片类药如吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等，可用于癌痛维持治疗。 常用镇痛药分类 根据药理学特点，常用镇痛药有对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、曲马多（非阿片类中枢性镇痛药）、阿片类镇痛药、复方镇痛药及辅助镇痛药，辅助镇痛药如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药。 分类 注意事项 对乙酰氨基酚 解热、镇痛，无外周抗炎作用，可单独用于轻至中度疼痛。有剂量“封顶”效应。成人口服日剂量不超过3g或4g，联合用药或复方制剂日剂量不超过1.5g或2g。 非选择性NSAIDs ①解热、镇痛、抗炎、抗风湿，可用于轻至中度疼痛，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。有“封顶”效应，不应超量给药。 ②非选择性NSAIDs：同时抑制COX-1和COX-2，胃肠道及肾等副作用大；抑制血小板聚集，使出血时间延长。其中氟比洛芬酯可透过血脑屏障而发挥中枢镇痛及抑制中枢敏化作用，可用于预防性镇痛（可术前、术中、术后使用），也可入泵用药。 ③选择性COX-2抑制剂：选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用无或较少。可透过血脑屏障，抗炎、有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，用于预防性镇痛。可术前口服塞来昔布或静注帕瑞昔布。胃肠道等不良反应轻，对血小板的活性影响较小，但可能致血栓栓塞事件危险增加。 选择性COX-2抑制剂 曲马多 为人工合成的非阿片类中枢性强效镇痛药，具有双重作用机制，是阿片μ受体弱激动剂，也抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，兼具镇痛和抗焦虑作用。用于中、重度疼痛。抑制呼吸的风险相对较小，对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡，便秘较少。 阿片类镇痛药 ①大部分的阿片类镇痛药均可引起痛觉敏化，为阿片诱导的痛觉超敏，与使用剂量和时间正相关，与给药方式无关，临床表现为疼痛评分增高及对阿片类的需求量增加。 ②强效纯阿片类激动药没有“封顶”效应。弱阿片类剂量有“封顶”效应。激动-拮抗药和部分激动药如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡有“封顶”效应，用于中度疼痛，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。 复方镇痛药 适于急慢性、中重度疼痛，如氨酚羟考酮片、氨酚曲马多片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。 辅助镇痛药 抗抑郁药：用于神经病理性疼痛。如阿米替林、度洛西汀等。 抗惊厥药：钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）和钠通道阻断剂（卡马西平和奥卡西平），用于慢性疼痛。 局部麻醉药：如布比卡因、罗哌卡因等。镇痛治疗主要通过椎管内用药、外周神经阻滞及局部浸润等。 阿片类镇痛药联合用药 1.阿片类镇痛药联合对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药。 2.曲马多联合对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、抗抑郁药、抗惊厥药。 注：不推荐两种阿片类镇痛药联用，且两种阿片类镇痛药联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖及严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险。如纳布啡（主要激动κ受体，拮抗μ受体）与μ受体激动剂联用，可获得更佳的镇痛效果及有效降低不良反应的发生率，但需更多循证医学证据。纳布啡可用于阿片类镇痛药引起的瘙痒，降低阿片类镇痛药的消化道不良反应。 其他： 乙酰氨基酚联合非选择性NSAIDs、择性COX-2抑制剂、阿片类镇痛药、曲马多、局部麻醉药。 注：除对乙酰氨基酚、萘丁美酮等少数药物外，NSAIDs大多为高血浆蛋白结合力药，为避免竞争性与血浆蛋白结合，不能同时使用两种不同的NSAIDs。此外两种NSAIDs联用，不仅不增加疗效，可能增加不良反应，不主张联用。 参考文献： 1中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):921-924 2成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志，2017,33(9):911-917 3普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170 4成人日间手术后镇痛专家共识（2017）[J].临床麻醉学杂志，2017,33(8):812-815 5老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(5):321-323 6中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华重症医学电子杂志,2018,4(2):90-100 7复方阿片类镇痛药临床应用中国专家共识[J].中华医学杂志.2018,98(38):3060-3063 8纳布啡在日间手术预防性多模式镇痛中的优势[J].华西医学,2017,32(11):1797-1799 9癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)[J].中国癌症杂志,2017,27(4):312-317