疼痛严重影响人类的生活质量，它不仅仅是衡量疾病的第五大生命体征，慢性疼痛还是一种疾病。临床疼痛的常规治疗包括非药物疗法（针刺疗法、物理因子治疗等）、药物治疗、微创介入治疗及手术等。药物治疗因其效价优良、适用范围广而成为基础的治疗方式，但药物应用须遵循规范化治疗原则：有效、安全及个体化，即有效地消除疼痛，最大可能地减少不良反应的发生，个体化用药，以提高患者依从性，旨在提高患者的生活质量。 1.疼痛药物治疗现状 药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的治疗方法。常用的药物为阿片类镇痛药、非甾体抗炎药、抗抑郁药和抗惊厥药物等，这些药物在解除患者的疼痛中发挥了极大作用，但仍不能完全满足临床需要。一方面，药物的不良反应，如非甾体抗炎药的胃肠道反应、过敏、肝损伤等，阿片类药物的呼吸抑制、成瘾等，限制了其临床应用，且剂量过大时相应的不良反应也会增强。另一方面，因药物局限性，不少疼痛难以通过单一用药得到有效控制。疼痛的病理生理机制复杂，治疗时需要针对不同机制进行联合用药，即同时使用两种及以上不同机制的药物，如非甾体抗炎药联合阿片类药物，以达到最佳治疗效果。同时减少单方药物的给药剂量或给药次数，增加其安全性，降低不良反应的发生率，因而据此提出了“复方镇痛药物”这一概念。 2.复方阿片类药物的治疗作用 复方镇痛药在临床的应用日益广泛，与单一用药相比，复方制剂中每种药物的剂量比单方使用时降低，并且通过药物的协同作用，其镇痛效果常优于单方。复方制剂的不良反应发生率也因各自剂量的降低而下降，患者的依从性也大大提高。目前，复方阿片类镇痛药主要有氨酚曲马多、氨酚待因、洛芬待因、氨酚氢可酮、氨酚羟考酮。 2.1氨酚曲马多 2.1.1药理及应用 氨酚曲马多（对乙酰氨基酚325mg/曲马多37.5mg）是由对乙酰氨基酚与盐酸曲马多组成的复方制剂。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，具有较弱的μ受体激动作用，并对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有弱抑制作用。由于曲马多的镇痛作用相较于其他阿片类较弱，且其安全性也无明显优势，故一般不推荐为一线用药。 对乙酰氨基酚是一种非阿片、非水杨酸类药物，可能具有多重作用机制，包括抑制NMDA或P物质介导的NO合成及抑制中枢神经系统中前列腺素的释放。对乙酰氨基酚对血小板及凝血机制无影响，可用于对阿司匹林过敏、不耐受或不适于应用阿司匹林的患者（如血友病及其他出血性疾病等）。氨酚曲马多适用于各种中重度急慢性疼痛的治疗，如癌性疼痛、外伤后及术后疼痛、骨性关节炎、慢性腰痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病周围神经病变（DPN）的治疗。 2.1.2不良反应 氨酚曲马多最常见的不良反应为中枢神经系统（头晕和嗜睡）和胃肠道系统（恶心、呕吐和便秘）。 2.2氨酚待因 2.2.1药理及应用 氨酚待因（对乙酰氨基酚300mg/磷酸可待因15mg，对乙酰氨基酚500mg/磷酸可待因8.4mg）是对乙酰氨基酚与磷酸可待因的复方制剂。磷酸可待因是吗啡的甲基衍生物，为中枢型的弱阿片类药物，其镇咳作用约为吗啡的1/4，镇痛作用约为吗啡的1/10，但仍然比普通解热镇痛药镇痛效果强，要通过抑制前列腺素合成酶，引起下丘脑前列腺素合成减少，在一定程度上阻断疼痛信号的传递。 氨酚待因是中等强度的镇痛药，对创伤性疼痛和兼有发热、咳嗽的疼痛尤为适用，常用于治疗手术后疼痛、骨折、中度癌痛、骨关节疼痛、软组织损伤、牙痛等。 2.2.2不良反应 氨酚待因服用常规剂量偶可出现头昏、出汗、恶心及嗜睡等不良反应。此外，便秘也是氨酚待因常见的不良反应。磷酸可待因可提高胃肠道及其括约肌张力，抑制肠道的推进性蠕动;并能减少胆汁和胰液分泌，延长胃排空时间，使内容物变干变硬引起便秘。此外，磷酸可待因有中枢抑制作用，能使排便反射减弱引起便秘。因此，老年患者或习惯性便秘患者服用此药时要慎重。另外，氨酚待因亦有严重不良反应，如急性溶血、肾功能衰竭及肝损伤的报道。 2.3洛芬待因 2.3.1药理及应用 洛芬待因（布洛芬200mg/磷酸可待因12.5mg，布洛芬200mg/磷酸可待因13mg）由布洛芬和磷酸可待因组成。布洛芬是目前国内应用最广泛且较安全的非甾体抗炎药，通过对环氧合酶的抑制减少前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿和镇痛作用，并通过下丘脑体温调节中枢而起到解热的作用。可待因是弱阿片类药物，可通过中枢和外周的阿片受体发挥镇痛作用，同时具有明显的镇咳作用，目前是慢性非癌痛中度疼痛的一线用药。 洛芬待因主要适用于多种原因引起的中等程度急慢性疼痛，尤其在骨关节炎、骨质增生、风湿性关节炎等炎性疼痛更具有优势。洛芬待因亦可使中度癌痛的患者获得较高的镇痛缓解率，对重度疼痛亦有一定疗效，可作为二阶梯镇痛药推荐临床应用。 2.3.2不良反应 洛芬待因常见不良反应为胃部不适，偶有头昏、恶心呕吐、便秘和皮疹，临床使用中安全性较高，没有严重的不良反应。 2.4氨酚氢可酮 2.4.1药理及应用 氨酚氢可酮（对乙酰氨基酚500mg/氢可酮5mg）是对乙酰氨基酚与氢可酮的复方制剂。氢可酮为半合成中效阿片类镇痛止咳药，μ阿片受体激动剂，作用于中枢性神经系统和平滑肌，镇痛作用比吗啡稍强，不良反应与可待因相似。氢可酮主要经肝脏肝药酶细胞色素P450中CYP2D6和CYP3A4分别代谢为氢吗啡酮和甲氢可酮，而氢吗啡酮对μ阿片受体的亲和力比原型药物高，因此CYP2D6表型影响其镇痛效果，其变异可使药物镇痛效果不佳或者产生不良反应。 对乙酰氨基酚以外周镇痛作用为主，两者进行配伍可起到协同镇痛作用。氨酚氢可酮是中重度慢性非癌痛的一线用药，起效快、持续时间长、副作用较少是其优点，可用于术后疼痛、创伤性疼痛、骨骼肌关节疼痛等。氨酚氢可酮也可作为癌痛治疗第二阶梯的药物。 2.4.2不良反应 常见的不良反应包括头晕、镇静及恶心呕吐。严重不良反应可有呼吸抑制、不规则呼吸或周期性呼吸的可能。 2.5氨酚羟考酮 2.5.1药理及应用 氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚325mg/羟考酮5mg）是对乙酰氨基酚和盐酸羟考酮的复方制剂。羟考酮是从生物碱蒂巴因中提取合成的半合成阿片类激动药物，主要作用于中枢神经系统和平滑肌，其镇痛作用与其在脊髓和下行抑制系统中的受体激动活性有关。对乙酞氨基酚是乙酰苯胺类解热镇痛药，具有周围神经镇痛的作用。氨酚羟考酮对中枢和外周神经系统具有双重镇痛作用，并且低剂量羟考酮和对乙酰氨基酚组成的组方药物可以降低对乙酚氨基酚相关肝毒性的风险。 2.5.2临床应用 氨酚羟考酮适用于各种原因引起的中重度急慢性疼痛。用于术后疼痛方面，氨酚羟考酮能明显缓解全膝关节置换术后的疼痛，促进早期功能康复，提高患者对手术的满意度，且并发症发生率低。在治疗骨性关节炎方面，氨酚羟考酮片可以提供有效的镇痛效果，明显改善生活质量。也可应用于轻、中度癌痛及暴发痛的控制。亦有研究表明，在非甾体类抗炎药基础上联合使用氨酚羟考酮治疗急性腰背痛时，不会增加疼痛缓解和功能改善的疗效。 2.5.3不良反应 氨酚羟考酮常见不良反应为头昏、眩晕、嗜睡、恶心呕吐，亦可有便秘、皮疹等。需要注意其严重不良反应的发生，如呼吸抑制、循环衰竭、低血压和休克。 3.结语 疼痛影响着患者的生活质量，随着现代生活节奏的加快以及社会老龄化的到来，疼痛的发病率不断上升，成为全世界关注的重要健康问题之一。药物治疗是疼痛治疗的重要组成部分，需要遵循规范化治疗原则，合理使用镇痛药物，而如何发挥药物最大疗效、降低药物不良反应一直是临床研究的目标和努力方向。但疼痛治疗绝不只是药物治疗，在药物治疗效果不佳时，须及时选择微创介入等治疗手段，最大程度地减轻患者疼痛，临床治疗疼痛的最终目的是提高患者的生存质量。