3.2.1.4罗红霉素 一项交叉研究评估了罗红霉素（一种半合成大环内酯类药）。受试者接受罗红霉素150 mg，每天两次治疗或安慰剂治疗，持续4周，之后接受为期2周无任何治疗的洗脱期，随后进行为期4周的交叉治疗。研究第一阶段，采用罗红霉素治疗的受试者4周后中位痤疮评分相较于基线显著降低（P＜0.001），而采用安慰剂治疗患者中位痤疮评分并未显著降低（P＞0.05）。第二阶段结束后，当两组患者均接受为期4周的罗红霉素治疗后，所有受试者中位痤疮评分较基线（P＜0.001）都显著降低，且两组受试者无显著差异（P＞0.05）。 3.2.1.5甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑 当其他抗生素禁用或患者不耐受时，通常选用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑。有些人认为它仅是三线治疗药物。两项研究检验了甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑在随机、双盲、安慰剂对照、交叉试验中的疗效。Hersle证实甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑治疗5周后痤疮评分较基线（P＜0.001）和安慰剂组（P＜0.001）显著减低。在第二次交叉试验中，作者未提供原始数据，但据报道，每个阶段结束后治疗组和安慰剂组炎症和非炎性皮损减少数量无显著差异（P＞0.05））。然而，当作者分别分析炎性和非炎性皮损时，他们发现:与安慰剂相比，炎性皮损数量显著减少，而非炎性皮损数量没有显著减少。 3.2.1.6 克林霉素 与安慰剂相比，口服克林霉素可有效治疗痤疮。在一项双盲安慰剂对照试验中，痤疮临床上改善是指丘疹和脓疱的数量较初始时至少减少50%。治疗13周后，86%的克林霉素治疗患者和38%的安慰剂治疗患者临床改善（P＜0.005）。采用克林霉素和安慰剂治疗组粉刺数量分别减少50%和21%（P＜0.05），炎性皮损分别减少78%和26%（P＜0.01）；然而，这项研究并未报告克林霉素和安慰剂组之间的差异。此外，允许参与者继续接受试验开始时进行的任何治疗方法，包括使用抗菌肥皂和清洁剂。 3.2.2不同口服抗生素的比较 尽管常使用抗生素治疗痤疮，但缺乏证据证明一种抗生素的效果优于另一种。此外，检验各种抗生素疗效的研究中，在设计和结果测量方面，文献中存在相当大的异质性，因此很难建立基于循证依据的指南。因此，抗生素的选择通常取决于其副作用。 已研究过不同四环素类抗生素治疗痤疮的疗效，但未有证据表明一种四环类抗生素的疗效优于另一种（表3）。一项针对轻度至中度痤疮患者的大型随机观察盲法试验发现，米诺环素和土霉素治疗18周，炎性皮损减少数量较基线疗效相当。两项研究比较了赖甲四环素与米诺环素的疗效。Grosshans等人进行了一项随机、多中心、双盲双模拟试验。在12周结束时赖甲四环素和米诺环素治疗组在炎性皮损减少率（分别为50.6和52.2%）或皮损总计数（44.5和42.9%）无显著差异。Bossuyt等人比较了每日100 mg米诺环素缓释片与每日300 mg环孢素持续治疗12周的疗效。试验结束时，赖甲四环素和米诺环素治疗组炎性皮损计数(分别为63%和65%)和总皮损数(分别为58%和56%)和非炎性皮损计数(分别为54%和49%)的平均减少百分比无显著差异。 表3，口服抗生素与其他类型抗生素疗效比较 因此，对四环素、米诺环素、多西环素和赖甲四环素治疗轻度-中度炎性痤疮的临床试验进行的系统综述表明，采用不同的四环素治疗，炎性或非炎性皮损计数减少量无显著差异。此外，未有证据表明，第二代四环素类药物（如米诺环素）比第一代四环素类药物更有效，尽管第二代四环素类药物药物代谢动力学更好，成本更高。Cochrane评论认为，更昂贵的米诺环素缓释剂既不比其他口服抗生素有效，也并不安全。 研究还比较了治疗痤疮的不同抗生素。三项研究发现多西环素和阿奇霉素的疗效相似。阿奇霉素通常脉冲给药，但在给药时间和脉冲剂量上存在异质性。一项针对中度痤疮患者的随机、双盲研究证实，阿奇霉素脉冲治疗（每天500 mg，一周3天，随后每周500 mg，持续9周）不劣于每日多西环素治疗效果，且不良事件发生率无差异。Kus等人（500 mg/d，每周3天，持续一个月，随后每周2天，持续2个月，最后每周1天，持续三个月）和Babaeinejad等人(500 mg /d，每月连续4天，持续三个月)对每日多西环素与阿奇霉素脉冲治疗的比较研究也证明这两种抗生素治疗中度炎性痤疮的疗效相当。然而，Babaeinejad等人报道称，每日服用多西环素治疗的18岁以上患者与接受阿奇霉素脉冲治疗患者相比改善更显著。 一项随机、多中心、开放标签、对照试验比较了米诺环素100 mg/d与罗红霉素150 mg/d和法罗培南200 mg（每天三次）治疗中度至重度炎性痤疮患者的疗效。与基线相比，三个治疗组皮损数量显著减少，但治疗第四周和后4周，各组间无显著差异。此外，各组间不良事件无显著差异。然而，由于样本量小(n = 150)，治疗持续时间短，无法检测到不同抗生素间的显著差异并不意外。 口服红霉素治疗痤疮有效。一项随机、双盲、临床试验对红霉素和四环素的疗效的研究表明，在治疗第12周，红霉素可使炎症皮损数量显著降低67%，非炎症皮损数降低22%，而四环素可使炎性皮损数显著降低64%，非炎症皮损降低34%。红霉素和四环素组治疗疗效无差异。尽管疗效相同，不推荐红霉素用于治疗痤疮，因为微生物耐药增加。 最后，对甲氧苄氨嘧啶治疗痤疮进行了研究。一项小型随机、单盲试验示甲氧苄氨嘧啶100 mg（每天三次，持续4周，随后每天两次，持续4周）与土霉素250 mg（每天三次，持续4周，随后每天两次，持续4周）治疗在减少皮损数量方面有同等功效。然而，甲氧苄氨嘧啶治疗组中的两名患者疑似因药物相关药疹退出试验。 3.2.3不同剂量抗生素的疗效 关于口服四环素类药物治疗痤疮有许多随机、对照、剂量范围的研究，但对其他抗生素的研究却几乎不存在（表4）。一项针对四环素类治疗痤疮的系统综述发现，第一代四环素的平均用药剂量为每天375-1000 mg，多西环素为每天40 - 200 mg，米诺环素为每天50 - 100 mg，赖甲四环素为每天150 - 300 mg。通常口服四环素500 mg，每天两次，但食物和奶制品会减少它的吸收。多西环素传统处方为50-100 mg，每日两次，可与食物一同服用。最后，通常规定米诺环素每天给药50-100 mg，每日一次或两次，而赖甲四环素每日给药300 mg。红霉素的推荐剂量为每日250~500 mg，或每日两次，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑为160~800 mg，每日两次。一项开放标签试验对阿奇霉素进行了大量评估，这些研究使用不同的脉冲剂量方案，每周给药3次到每月4天不等。 表4剂量比较 首次公布的多西环素剂量范围研究中，中度至重度炎性痤疮患者随机接受安慰剂或多西环素0.6，1.2，或2.4 mg/kg/天治疗，为期12周。与安慰剂相比，采用多西环素（2.4 mg/kg）治疗组炎性皮损平均下降率较安慰剂组要高（分别为49和27%）。每天给药多西环素0.6或1.2 mg/kg治疗组的炎性皮损数量分别降低了29.4%和40%，与安慰剂组相比无显著差异。然而，作者指出，这项研究没有前瞻性地检测治疗组间的疗效差异，因此未来的研究将需要证实多西环素在痤疮治疗中的剂量反应。 为抑制抗生素耐药性增加，低剂量、亚抗菌剂量多西环素已被用于治疗痤疮。亚抗菌剂量是指多西环素给药剂量＜50 mg 。与安慰剂相比，牙周病的研究显示，长期亚抗菌药物多西环素20 mg，每日两次治疗，对总细菌计数、正常菌群、牙周机会病原体或龈下菌群抗生素敏感性均无抗菌作用。此外，体内研究示，亚抗菌剂量多西环素治疗6-18个月，对口腔、皮肤、肠道或阴道中采集的样品中的主要菌群无影响。 已证实亚微生物剂量多西环素治疗痤疮有效。两项试验检测了亚微生物剂量多西环素20 mg，每日两次治疗中度痤疮的疗效。Skidmore等人进行了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，证实相较于安慰剂组，亚抑菌剂量多西环素可显著减少炎性皮损数目（分别为50.1和30.2%；P＝0.04），痤疮数目（分别为53.6和10.6%；P＜ 0.01），和12周时皮损总数（分别为52.3和17.5%；P＜ 0.01）。与安慰剂相比，亚抑菌剂量多西环素对耐药微生物的数量和严重程度无影响。在第二次试验中，亚抑菌剂量多西环素比多西环素100 mg/d治疗更有效，更安全，但作者未报道对皮肤菌群的影响。 Moore等人进行了一项多西环素剂量范围研究，比较了亚微生物剂量多西环素缓释剂40 mg/d与多西环素100mg/d和安慰剂治疗中重度痤疮患者的安全性和有效性。多西环素100 mg/d治疗的“成功率”（ 即治疗16周后受试者评分为“清除”或“几乎清除”百分比）显著高于安慰剂组（分别为13.8和7.7%；P＝0.035）。然而，多西环素100 mg在改变平均炎性皮损计数(分别为12.9 和 12.6; p = 0.595)、减少炎性皮损计数中位百分比(分别为47.3和 44.3%; p = 0.703)或改变总炎性皮损计数百分比(分别为35.9和 34.1%; p = 0.972)方面并未优于安慰剂组。相比之下，多西环素缓释剂40mg/d在减少炎性皮损计数（分别为16.1和12.6，P＝0.006），降低炎性皮损计数中位百分比(分别为51.6 和44.3%; p = 0.003)，和降低总皮损中位百分比（分别为41.7和34.1%；P＝0.004）方面显著优于安慰剂组。然而，16周时，多西环素缓释剂 40 mg在非炎性皮损的平均减少量方面并未显著优于安慰剂组(分别为10.0和5.8; p = 0.445)，且与多西环素100 mg相比，治疗成功率并未显著提高（分别为14.4%和13.8%；p = 0.877）。多西环素缓释剂药物相关不良事件发生率与安慰剂相似（分别为3.7和4.1%），但相较于多西环素100 mg（3.7比17%）不良事件发生率要低。作者认为，多西环素缓释剂40 mg与多西环素100 mg治疗的疗效相当，且安全性更好。