心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。  　　由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。  　　1出现宽QRS波心动过速的几种可能  　　宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。  　　还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。  　　宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。  　　2 BBB样宽QRS心动过速中  　　其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms时更具诊断VT的价值。  　　在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT伴功能性束支阻滞的心电图表现。相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S＜1，则高度怀疑VT。  3 BBB样QRS波VT中 ①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。  　　在LBBB样QRS波的VT中，根据QRS波的形态确定VT起源部位的可能性较小。  　　Brugada等根据电生理检查结果，分析了QRS波形态与心动过速起源部位的关系，提出了一个判断、鉴别宽QRS波心动四、起源部位的步骤，共分为四部：①如果心前导联有一个以上的导联QRS波不呈RS型，即可诊断VT，不再进行下一步。②如果心前导联的QRS波均呈RS型，且RS间期>100ms，即可诊断VT，不再进行下一步。③如能确定存在房室分离，即可诊断VT，不再进行下一步。④如果心前导联V1和V6的QRS波形态满足室速的诊断标准，即V1导联为RS型，RS时限>70MS，V6导联QRS波起始为正向波，而R/S＜1，即可诊断VT。  　　4室性心动过速  　　①QRS波可呈电轴左偏或右偏的RBBB样形态，也可呈LBBB样形态；②QRS波的时限≤120ms，个别＜140ms；③有时可见无关P波（房室分离）；④发生室性融合波时QRS形态正常或接近正常。⑤心动过速终止后常呈ST-T改变即电张力调整反应。⑥静注异搏定或心律平可使多数患者可终止发作，而静注利多卡因反应欠佳。  　　室性融合波或心室夺获是有助于VT诊断的另一重要指标。室性融合波多发生在房室干扰性脱节时，其形态介于室上性和室性之间。在发生融合波时，如果窦性在先，则QRS波起始方向和P-R间期可与窦性相同；反之，则QRS波起始方向与心室异位心律相同，而P-R间期短（甚至＜0.12s）。  　　临床电生理检查方法在鉴别宽QRS波心动过速的起源部位时是最可靠的方法。在VT发作时，希氏束电图上A-H间期常有固定关系，而A-H与V波之间无固定关系，A-H频率慢于V波频率；SVT发作时对V波前大多数有H波，即存在A-H-V波的固定关系，而此时的H-V间期可以略长于窦律时的H-V间期。  　　5病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位的意义  　　临床表现及病史在鉴别宽QRS波心动过速起源部位时有重要参考价值。一般来说，既往无心脏病史的反复发作的心动过速，特别是青年人多为SVT；而在有器质性心脏病史，特别是发生在心肌梗死后的宽QRS波心动过速则应首先考虑VT.按压眼球或按摩颈动脉窦可以终止的宽QRS波心动过速是诊断SVT的有力证据。  　　在宽QRS波心动过速发作时，伴有明显血压下降，甚至发生意识障碍等严重血液动力学障碍的以VT为多。个别频率过快的SVT也可以有较明显的血液动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失（阿斯综合症）；而个别持续性单型性室速，如频率不很快，也可不伴严重的血液动力学障碍。  　　在确定了宽QRS波心动过速的起源部位以后，治疗就比较容易选择药物，进行有针对性的药物治疗。对一时难于鉴别的宽QRS波心动过速，则选择对室上性及室性心律失常均有效，同时又不缩短房室附加束传导时间及有效不应期的药物，如普鲁卡因酰胺、乙胺碘呋酮、心律平等。  　　在鉴别宽QRS波心动过速起源部位有困难，又无法找到上述药物时，应先使用利多可因消除可能存在的室性心律失常以防危及患者生命。因为宽QRS波心动过速以VT多见，应用利多可因在大多数情况下是有效的。  　　另外，对怀疑为或已确定为分支性VT的病人，可以试用钙离子拮抗剂或心律平。  　　如果病人在发生宽QRS波心动过速（也包括QRS波不增宽者）伴有严重临床血液动力学障碍，甚至发生阿斯综合症时，应作为紧急同步直流电复律的指征。  　　对于长时间发作而用药物不能纠正的宽QRS波心动过速，也应作为同步直流电复律的指征。  　　在终止心动过速后，应根据病因进行下一步治疗，对反复发作心动过速者，还可选择根治性治疗手段，如射频消融术等。  　　总之，宽QRS波心动过速的鉴别诊断还有许多的问题有待解决，但每项鉴别诊断依据不能孤立理解与应用，要进行综合分析和判断才能提高宽QRS波心动过速鉴别诊断的准确性。