手术处理枢椎齿状突基底部骨折伴寰枢关节半脱位-医联

主诉病史

女性,67岁, 患者自诉8小时前行走时不慎踩空摔倒致后颈项部疼痛、活动受限，站立行走尚可，稍头晕，无意识丧失，无伴头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛及呼吸困难，无腹痛腹胀，无二便失禁，无肢体麻木无力等不适，伤后未予重视，随后颈项部疼痛、活动受限渐加剧，为求进一步诊疗，急诊我院，拍颈椎正侧位+张口位：颈椎退行性变。寰枢椎CT：枢椎齿状突基底部骨折。颈椎退行性变。急诊经查体、阅片后遂“齿状突骨折”收住我科。入院时见：神清，后颈部疼痛、活动受限，站立行走尚可，无头晕，无畏冷发热等，纳寐欠佳，二便自调。

查体辅查

T:36.4℃,P:87次/分,R:22次/分,BP:140/80/mmhg。神志清楚、面色尚华、营养中等、发育正常、形体适中、言语清晰、气息平顺、气味如常、步行入科、自动体位、对答切题，舌质红，苔薄白，脉弦；全身皮肤黏膜无黄染，颈前三角、颈后三角、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软无抵抗和压痛，双甲状腺无肿大，气管居中。胸廓左右对称，两肺叩诊未见明显实变，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心浊音界无扩大，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部软，无压痛、反跳痛，腹肌不紧张，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢、神经系统检查见专科检查。专科查体：神清，颈部酸痛，活动受限。C2、3棘突压痛，四肢皮肤感觉、肌力、肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、桡骨膜反射对称存在，巴氏征、查多克征、霍夫曼征等病理征未引出，克氏征、布氏征均阴性。

诊断处理

入院完善相关检查，排查手术禁忌症，患者在全麻下行枢椎齿状突基底部骨折前路螺钉内固定术。术后诊断:枢椎齿状突基底部骨折伴寰枢关节半脱位。治疗上予以：1、骨科Ⅰ级护理，导尿、监测各项生命征、吸氧，注意头胸腹部体征，防止出现栓塞、应激性溃疡出血等并发症；2、予以输液抗感染、抑酸保胃、止血、止痛、能量支持、抗自由基、抗氧化治疗，雾化吸入，气压治疗预防双下肢深静脉栓塞；3、术后择期复查颈椎张口位、正侧位片；4、向患者及其家属说明：术后72小时必须密切观察，防止出现术后相关的并发症（脑梗、肺栓、心梗、下肢深静脉栓塞、应激性溃疡出血、脊髓缺血再灌注损伤等），嘱继续加强脊柱术后护理。

随访讨论

颈椎骨折临床常见，枢椎齿状突骨折占颈椎骨折的18%～20%，目前多数学者主张早期手术治疗，主要手术方式有寰枢关节融合术和前路齿状突螺钉内固定术。随着微创脊柱外科技术的不断开展，相关并发症也越来越受重视。本病历属于基底部骨折，可以通过保守治疗。但是微创螺钉固定也是一种选择，可以术后可以早期拆除外固定架，生活质量会比较高。术中也要注意螺钉的技术，因为有些患者会出现术后的松动。螺钉松动原因包括患者骨质疏松较重，导致固定不牢靠，术后患者颈托固定顺从性差，远端固定骨量少等原因。因此，为避免螺钉松动，术前要规划好螺钉路径，远端骨量尽量多固定，也可以采用双皮质固定，即穿破远端骨皮质，但如果刻意将克氏针穿破远端骨皮质可能存在损伤后方延髓、引起出血形成血肿等风险，需引起注意。此外术后要求患者严格颈托固定，避免活动造成螺钉松动。