以鼻中隔穿孔3个月-医联

主诉病史

患者，女，26岁，以鼻中隔穿孔3个月为主诉于2017-01-04到我院门诊就诊，患者既往健康，否认鼻中隔及鼻腔手术史。

查体辅查

体格检查：体温：36.5℃，全身无红斑及丘疹，全身表浅淋巴结无肿大。专科检查：鼻内镜检查见鼻中隔前下方见穿孔，直径约7 mm，穿孔边缘见黄白色坏死样物，清除后见新鲜创面，双鼻腔未见肿物，鼻咽部正常。咽部及口腔检查正常，喉部检查正常，双耳鼓膜标志请，活动良。

诊断处理

初步考虑：①肉芽肿性血管炎，②系统性红斑狼疮，③鼻部特殊感染，④恶性肿瘤等。立即行血常规、尿常规、血沉、ANCA、ANA、免疫球蛋白、抗心磷脂抗体、血糖、肺CT、梅毒、抗HIV等检查。结果显示：WBC 6.0×109/L，RBC 4.27×1012/L，PLT 72×109/L，尿常规（-），ESR 72 mm/h，ANCA（-），ANA（+），核颗粒性（++），胞浆颗粒性（+），ds-DNA（+），抗核糖体P蛋白抗体（+），免疫球蛋白Ig G（+），C3d（+），抗心磷脂抗体ACL（+），ACL-Ig A、G、M均（+），血糖：4.8 mmol/L，肺CT：正常，梅毒（-），抗HIV（-）。综合上述检查结果，认为可排除肉芽肿性血管炎及鼻部特殊感染，因免疫学检测多项异常与风湿免疫科讨论认为系统性红斑狼疮可能性大，暂时不予取病理诊断恶性肿瘤。遂进行狼疮抗凝物检测，LA：2.51（正常值≤1.2），确定诊断：系统性红斑狼疮。治疗：给予甲泼尼龙40 mg，晨起顿服，3周后逐渐缓慢减量。阿司匹林100 mg/次，晚饭后口服，适当补钙剂。2个月后复查，ESR：18 mm/h，PLT：220×109/L。4个月后复查，鼻内镜检查见鼻中隔前下方见穿孔，直径约5 mm，较治疗前缩小，穿孔边缘光滑（图1B）。目前病情稳定，继续随访中。