复杂性“孤立肾”肿瘤-医联

主诉病史

　男性患者，64岁。半年前反复出现右侧腰背胀痛，无肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛，当地医院腹部彩色超声和CT检查提示：右肾下极囊实性占位，约55 mm×45 mm×40 mm，肾癌不除外，左肾缺如。磁共振成像（MRI）示：右肾癌肿，侵出肾包膜，左肾缺如。10年前行左肾切除术，5年前行右肾盂切开取石术。

查体辅查

　查体及辅助检查　　血压190/110 mmHg。除双侧腰背部均可见约18 cm斜行手术疤痕外，无阳性体征。　　血红蛋白125 g/L，肝肾功能正常。腹部彩超和CT提示：右肾下极囊实性占位，约为55 mm×45 mm×40 mm，侵犯多个肾盏，边界不清，内部回声不均。彩色多普勒血流显像（CDFI）探及动脉血流信号。MRI示：右肾癌，侵出肾包膜。左肾缺如。

诊断处理

　治疗经过　　患者右侧肾癌诊断成立，考虑为T2～3期，有明确手术指征。常规意见认为，应行右侧肾癌根治术。但由于患者左肾已切除，属“孤立肾”，再行右肾根治术后将面临终身透析治疗。患者及家属因无法在心理和经济上承受长期透析治疗，一致不同意行右肾切除，要求行保留肾单位的手术，否则宁愿放弃治疗。　　患者64岁，有高血压病3级（极高危），肿瘤位于肾实质、肾下极，并侵犯多个肾盏。目前影像学检查未发现淋巴结转移和肾静脉浸润，仅MRI提示有肾包膜侵犯，但由于右侧肾曾行肾盂切开取石，尚待进一步证实。如果行保留肾单位手术，术后采取免疫和中医治疗，有可能维持患者肾功能，但手术的难度和风险明显升高，术后出现出血和尿瘘等并发症以及潜在肿瘤转移的可能性也会明显升高。经与患者和家属沟通，最终决定行右侧保留肾单位肾肿瘤切除术。