左侧附件+右侧卵巢囊肿剥除-医联

主诉病史

【一般资料】女性,45岁,家庭主妇【主诉】经期延长伴经量增多一年

查体辅查

T:36.5℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:160/82/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率92次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：正常。生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科情况外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。阴道：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：无，前壁膨出：无，后壁膨出：无。宫颈：光滑，赘生物：无，囊肿：无，接触性出血：无，举痛：无。宫体:(前)位，大小：稍大，质地：中。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。骶韧带结节：无，肿块：无。附件：左附件区扪及一7cm左右包块，无压痛，与子宫界限：清晰。右附件区扪及一5cm左右包块，无压痛，与子宫界限：清晰。

诊断处理

入院完善相关检查，血糖测定:葡萄糖7.58(mmol/L)↑；糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白7.4(%)↑；血脂四项测定:甘油三脂2.20(mmol/L)↑；血常规(病区):白细胞数8.5(*10^9/L)，红细胞5.18(*10^12/L)↑，血红蛋白107(g/L)↓，血小板计数282(*10^9/L)，中性粒细胞%0.743↑；肾功能:肌酐108.6(umol/L)↑，尿酸524.8(umol/L)↑；人附睾蛋白4测定:人附睾蛋白4110.8；尿沉渣定量+尿液分析:尿葡萄糖4+，尿蛋白1+；肝功能常规:谷丙转氨酶67(U/L)↑，谷草转氨酶66(U/L)↑；CA199、CA153、CA125、CEA、AFP、输血前八项、电解质、胸片未及明显异常。CT腹部：1、盆腔多囊包块，来源于附件可能2、子宫病变3、双肾囊肿可能4、脂肪肝。彩超：右肾结石。心脏彩超：1.主动脉弹性减低2.左室舒张功能降低3.三尖瓣轻度返流二尖瓣轻度返流。血管彩超：双侧颈动脉及椎动脉未见明显斑块及狭窄，双侧下肢动静脉血管检查未见异常。于入院后第二日行诊断性刮宫，手术顺利，术后病理：（宫内膜）：呈增生期图像。于入院后第四日在全麻下行“腹腔镜下盆腔包块切除术（备单侧附件切除+双侧输卵管切除术）”。术中见：子宫常大，左侧输卵管卵巢7*8cm囊肿，右侧卵巢4*4cm内见多个0.5-1cm囊性结构。行左侧附件+右侧卵巢囊肿剥除+右侧输卵管切除术，手术经过顺利，术后予抗炎补液等治疗，术后病理：（双侧卵巢）：浆液性囊肿。（双侧输卵管）：粘膜组织慢性炎伴左侧系膜单纯囊肿形成。经过抗感染对症治疗，一周后患者病情好转予出院。