发现盆腔肿物18天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,82岁【主诉】发现盆腔肿物18天。【现病史】患者绝经30+年，因“肺炎”于我院住院，住院期间盆腔B超提示：子宫切除术后，盆腔内见8.7×5.9×3.8cm低回声团，边界清楚，形态不规则。患者病程中无腹痛、阴道异常出血及流液。要求手术治疗，门诊以“盆腔肿物、糖尿病”收入院。患病来，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，【既往史】既往胆道蛔虫手术病史；肠梗阻，局限性腹膜炎保守治疗。有反复泌尿系感染史。糖尿病，目前服用格列齐特缓释片。发作脑梗死。2005年因子宫肌瘤行子宫切除术。有肩周炎、颈椎病、腰突症病史。

查体辅查

【查体】 T:36℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:148/70/mmhg。神清，表情自如，步行入院，检查合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颈无畸形，HR70bpm，律齐，未闻及明显异常杂音，双肺呼吸音正常，未闻及罗音，腹平软，上、下腹部可见陈旧性疤痕，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无扣击痛。妇检：外阴已婚式；阴道畅；宫颈、子宫确如；右附件区触及直径5cm不规则囊实性肿物，活动差。左附件区未触及明显异常。【辅助检查】 B超：子宫切除术后，盆腔内见8.7×5.9×3.8cm低回声团，边界清楚，形态不规则。盆腔右侧区囊实性病变，多考虑肿瘤性病变，考虑为肠管来源或附件来源。

诊断处理

【初步诊断】 1.盆腔肿物，2.糖尿病，3.社区获得性肺炎，4.子宫切除术后。【诊断依据】 1.发现盆腔肿物18天。2.妇检：外阴已婚式；阴道畅；宫颈、子宫缺如；右附件区触及直径5cm不规则囊实性肿物，活动差。3.辅助检查：B超：子宫切除术后，盆腔内见8.7×5.9×3.8cm低回声团，边界清楚，形态不规则。MRI：盆腔右侧区囊实性病变，多考虑肿瘤性病变，囊腺瘤(或囊腺Ca?)可能。4.既往史：既往胆道蛔虫手术病史；有反复泌尿系感染史。糖尿病，目前服用格列齐特缓释片。脑梗死。因子宫肌瘤行子宫切除术。有肩周炎、颈椎病、腰突症病史。社区获得性肺炎，于我院住院治疗。【鉴别诊断】 1.卵巢囊肿：患者可无临床症状，行超声检查提示：卵巢囊肿，本患者超声提示盆腔包块，目前不能排除卵巢囊肿，有待于术中所见，明确诊断。2.卵巢恶性肿瘤：患者可有腹水、恶病质，盆腔包块等，该患者超声提示盆腔包块，需行进一步检查明确诊断。2.肠管来源囊性病变：核磁囊性病变与肠管分界欠清。【诊治经过】 1、给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、按妇科常规护理2、2级护理3、完善相关检查4、如无手术并发症，择期手术治疗。术毕留置盆腔引流管一枚、肠道引流管一枚。手术经过顺利，术后转往ICU观察，好转后。5、头孢唑啉钠抗炎、肠外营养、护胃补液治疗，伤口换药，继观。