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胆囊小圆细胞恶性肿瘤

杨医师   重庆市中医院
胆囊继发恶性肿瘤

主诉 病史

【一般资料】 女性,63岁  【主诉】 胆囊切除后1个月,寒战、高热13天。 【现病史】 患者缘于1个月前于当地县人民医院行胆囊切除术,术后病理诊断胆囊小圆细胞恶性肿瘤,慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后患者一般情况良好,偶有腹痛、腹胀,排气、排便正常,无发热、黄疸,13天前突然出现寒战、高热,体温最高达39.2℃,呈弛张热型,物理降温或者口服退烧药物后缓解,无晕厥、抽搐,无转移脓肿,皮肤无出血点及黄疸,无咳嗽、咳痰、呼吸困难。曾于当地诊疗,未明确诊断,予抗菌药物输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求进一步诊治来我院,门诊以“胆囊切除术后,严重感染”收入院。 【既往史】 既往“胆囊结石、慢性胆囊炎”病史15年,间断口服药物治疗。无外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体 辅查

【查体】 T:37.3℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养差,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽或变窄。语颤双侧无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率86次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹略膨隆,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,上腹可见3处长约1.5cm切口瘢痕,愈合良好。肝脾肋缘下未及,右侧上腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝区,双肾区无叩击痛,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水声及金属音。

诊断 处理

【初步诊断】 1、胆囊切除术后,严重感染2.胆囊小圆细胞恶性肿瘤3.肝脏结节4.双侧胸腔少量积液5.右肾囊肿 【诊断依据】 1.患者老年女性,急性病程;2.患者1个月前行胆囊切术,术后病理诊断胆囊小圆细胞恶性肿瘤,慢性胆囊炎伴胆囊结石。术后偶有腹痛、腹胀,无发热、黄疸,13天前突然出现寒战、高热,体温最高达39.2℃,呈弛张热型,予抗菌药物治疗无好转;3.腹略膨隆,上腹可见3处长约1.5cm切口瘢痕,愈合良好。肝脾肋缘下未及,右侧上腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝区无叩击痛,腹叩鼓音,肠鸣音4次/分;4.血常规示:白细胞:57.13*10^9/L,中性粒细胞比率96.30%。CT示胆囊窝周围结节状低密度影。 【鉴别诊断】 1.脓血症:主要表现为寒战、高热,呈弛张热型,病程第二周出现转移性脓肿,寒战、高热期血培养常为阳性。本例患者无转移性脓肿,可以鉴别。2.败血症:主要表现为寒战、高热,呈稽留热型,皮肤、黏膜、眼结膜可见出血点,肝脾肿大,血液细菌培养阳性,本例患者呈弛张热型,肝脾无肿大,无出血点可以鉴别。 【诊治经过】 患者入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛,治疗晚期肿瘤、完善各项检查,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次,甲硝唑注射液250毫升,静点日二次,并予营养支持,维持水电解质及酸碱平衡治疗。病情逐渐缓解,14天痊愈出院。

发布于 20-02-24 15:18

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