右肺鳞癌4年并放化疗-医联

主诉病史

【一般资料】男性,63岁, 。【主诉】右肺鳞癌4年并放化疗后。【现病史】患者2016年3月因“咳血”在外院行胸部CT检查，诊断为肺癌，行支气管镜检查，病理为鳞癌，后予2周期化疗，之后予放疗，放疗后再次予4周期化疗，末次化疗时间为2016年10月。之后于我科门诊间断口服中药巩固治疗，并定期复查，影像学提示病情稳定。2018年5月24日因双侧肋胁疼痛、胸闷入院复查胸腹部CT示病情进展，于6月6日始予吉西他滨单药方案化疗4周期。期间复查胸腹部CT提示化疗有效。2018年11月15日复查胸腹CT和颅脑MRI，病情稳定，给予中药维持治疗。2019年12月患者于外院行胸部CT提示病情进展（与前片对比，未见报告单）。今为系统治疗入住我科，入院症见：患者咳嗽，咯吐白痰，无痰中带血，无胸闷、憋喘，纳眠可，二便畅。近期体重无明显变化。【既往史】既往慢性支气管炎并肺气肿病史多年，具体不详，未予治疗。否认高血压、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史。否认重大外伤、手术及输血史。否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:145/76/mmhg。神志清楚，精神可，发育正常。营养正常，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸均等，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。【辅助检查】辅助检查：胸部、上腹部CT：1、结合右肺癌放化疗病史，符合右肺放射性肺炎，胸膜局部增厚、粘连表现；2、慢支、肺气肿并肺动脉高压，肺内少许炎症，请结合临床；3、主动脉及冠脉钙化；心包局部增厚；4、上腹部CT平扫+增强未见明显异常。2020-02-13肝肾功能、葡萄糖、凝血五项、CEA、CA-199、CA-125未见明显异常。血常规(五分类)：NE%80.40%，LYMPH%10.80%，LYMPH#0.60*10^9/L，血脂：LPα404.0mg/dL；心肌酶：HBDH199U/L；电解质：CL96mmol/L。凝血五项:D-Dimer0.560mg/L,2020-02-14CYfra21-15.00ng/ml。

诊断处理

【初步诊断】 1、右肺鳞癌放化疗后，2、放射性肺炎，3、肺部感染，4、慢性支气管炎并肺气肿。【诊断依据】 1、患者男，63岁，因“右肺鳞癌4年并放化疗后”入院。2、查体：神志清楚，精神可，发育正常。营养正常，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，桶状胸，双侧呼吸均等，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。3、胸部、上腹部CT：1、结合右肺癌放化疗病史，符合右肺放射性肺炎，胸膜局部增厚、粘连表现；2、慢支、肺气肿并肺动脉高压，肺内少许炎症，请结合临床；3、主动脉及冠脉钙化；心包局部增厚；4、上腹部CT平扫+增强未见明显异常。【鉴别诊断】临床表现结合辅助检查及病理，诊断已明确，无需鉴别。【诊治经过】入院后给予口服华蟾素胶囊消肿、止痛，治疗晚期肿瘤、中医予艾迪注射液益气扶正，汤剂以健脾益气、宣肺化痰为治则，兼顾活血化瘀，方选参苓白术散加减。患者本次复查CT，综合评估，病情进展，今排除化疗禁忌，予以吉西他滨单药化疗；同时予以止呕等化疗辅助治疗；嘱患者避风寒、防感冒、均衡营养饮食。