全麻气管拔管期急性喉痉挛致负压性肺水肿-医联

主诉病史

患者女，24岁。因妊娠40周待产伴有低蛋白血症，入院行子宫下段剖宫产术。

查体辅查

术前检查：血清蛋白27.8g/L、总蛋白57.8g/L，其余无异常，美国麻醉医师学会分级（ASA）Ⅰ级。术前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥100mg。入手术室血压（BP）120/70mmHg、心率（HR）102/min、血氧饱和度（SPO2）0.99。

诊断处理

手术历时100min后，告知患者及家属病情变化，经同意签字后，改行子宫次全切除术及全麻。全麻诱导给予咪达唑仑3mg、丙泊酚80mg、罗库溴氨50 mg、芬太尼0.1 mg、潮气量450ml、频率12次/min，机控呼吸；术中给予地塞米松40mg、格雷司琼3mg、静脉泵注去甲肾上腺素，术中麻醉维持用七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚静吸复合全麻。麻醉手术全程顺利，患者生命体征平稳。血压维持在100～125/50～75 mmHg、SPO2 1.00、心率83～102/min、气道压正常、全麻历时1.5h。术毕10min患者自主呼吸和咽反射恢复，潮气量＞300ml、呼吸频率21次/min，患者意识恢复，能完成指令性动作；脱氧5min后SPO2 0.98，出现呛咳行吸痰可见分泌物增多，给予静脉注射硫酸阿托品注射液0.5mg；术毕20min后，出现呛咳，行吸痰并拔除气管导管；术毕23minSPO2进行性下降至0.83，行面罩加压给氧，SPO2上升至0.97，患者示意吸气困难，可闻及吸气哮鸣音，并在吸气时给予沙丁胺醇气雾剂；术毕26min气道阻力逐渐加大，SPO2进行性下降至0.56，患者面色苍白，一过性意识障碍、不能自主应答、呼吸急促、四肢肌张力高伴震颤，血压179/66mmHg，心率133/min，随即行气管插管加压辅助呼吸，吸纯氧时SPO2升至0.93，听诊双肺可闻及明显湿啰音，初步诊断为肺水肿形成。其可能原因是本例产妇可能有气道水肿的潜在因素，拔除气管导管时的操作易诱发喉痉挛，加大呼吸幅度造成胸内负压急剧下降，产生恶性循环形成肺水肿。心脏未闻及病理性杂音，腹部隆起，叩诊鼓音，阴道无活动性出血，双下肢水肿（－），四肢末梢湿冷，甲床苍白。插入胃管行胃肠减压，立即静脉注射呋塞米20mg，氨茶碱0.25g，氢化可的松注射液100mg，毛花苷C0.2mg。术毕50min动脉血气分析结果显示，血液酸碱度7.269、二氧化碳分压（PCO2）25.1mmHg、氧分压（PO2）123mmHg、实际碳酸氢根（P）11.2mmol/L、剩余碱［cBase（B）］－15.7mmol/L，给予5%碳酸氢钠300ml静脉滴注；术毕70min行床旁心电图检查未见异常、腹部超声检查未见明显积液，胸、腹部正位X线片检查未见明显异常，行深静脉穿刺置管测中心静脉压力为6mmHg。经上述治疗，患者神志清楚、对答切题、无呼吸困难，拔除气管导管，患者体征平稳；术毕1.5h，血压128/65mmHg，心率104/min，SPO2 1.00，双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音，腹胀减轻，返回病房。