病态肥胖患者气管导管拔出困难-医联

主诉病史

患者，女，53岁，身高165 cm，体质量97.5kg，BMI35.81kg/m2，因“头痛、头晕2d”入院，诊断为“颅内动脉瘤，蛛网膜下腔出血”，拟在全麻下行开颅动脉瘤显微夹闭术。患者入室时神志清楚，双侧瞳孔左∶右=3∶3mm，对光反射灵敏，四肢肌力V级，病理反射未引出。既往有高血压病史10年，未给予治疗，否认其他内科疾病史及外伤手术史。余实验室及辅助检查未见明显异常。

查体辅查

患者17：57入手术室后开放下肢静脉通道，常规行无创血压（NBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，NBP174/65mmHg，心率（HR）73次/min，SpO2 97%。1%利多卡因局麻下行右侧桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉血压（ABP）。术前评估患者气道MallampatiⅡ级，张口度三横指，甲颏间距7 cm，头颈活动度正常，预计不存在困难气道。 18：10常规给氧去氮后行全凭静脉麻醉诱导，静注舒芬太尼30μg，丙泊酚80mg，顺式阿曲库铵15mg，泵注右美托咪定0.2～0.5μg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。3min后用Airtraq喉镜（AC-521，珠海博导医疗），充分润滑导管并做防雾处理后经口腔明视下气管插管，导管ID7.0mm（RUSCH，103902，Malaysis，OD9.6mm），目镜下见声门暴露完全，双侧声带清晰正常，顺利置入导管。退出Airtraq，导管置入深度为距门齿21 cm，给套囊充气时发现套囊漏气，无法充满。

诊断处理

简单固定导管，连接呼吸机暂时通气，备好二次插管用物。吸尽套囊内气体，准备拔出气管导管时发现导管无法拔出，为避免损伤暂时放弃拔管，继续经原气管导管行呼吸机通气。取来明视插管软镜（A10，珠海迈德豪医疗，外径3.8mm），经检查可见声带不对称增厚，急性水肿，表面清晰光滑，声门下气道未见异常，经软镜引导轻柔旋转并持续排空套囊情况下拔出导管。经面罩纯氧机械通气，此时ABP99/49mmHg，HR58次/min，SpO2 100%。给予地塞米松10mg，追加50mg丙泊酚后改用Macintosh直接喉镜插管，喉镜暴露分级，Cormach-ehane分级Ⅱ级，显露后半部分声门，考虑到双侧声带已水肿，ID7.0mm导管拔出困难，选用ID6.0mm导管插管，导管顺利插入声门。听诊双肺呼吸音清晰且对称，接呼吸机机械通气［潮气量（VT）450mL，频率（F）14次/min，I∶E=1∶1.5，呼气末正压（PEEP）10 cmH2O，气道峰压（Ppeak）23 cmH2O］。术中吸入1.5%～2%七氟醚，吸入氧浓度（FiO2）为100%，行鼻咽温度监测。再次气管插管后15min，测动脉血气：PH7.380，二氧化碳分压（PCO2）32.3mmHg，氧分压（PO2）358mmHg，血红蛋白（Hb）132g/L，K+3.4mmol/L，改FiO2为60%。手术进行90min时，ABP110/53mmHg，HR55次/min，SpO2 96%，Ppeak 23 cmH2O，测血气：PH7.370，PCO2 34.5mmHg，PO2 71.9mmHg，Hb116g/L，K+3.7mmol/L。行手法肺复张（PEEP递增法：呼吸机调至压控模式，设定气道压上限35 cmH2O，然后将PEEP每30s递增5 cmH2O，直至PEEP为35 cmH2O，维持30s，随后每30s递减5 cmH2O，直至实施肺复张前水平），通气30min后复查血气：PH7.337，PCO2 35.0mmHg，PO2 142mmHg，Hb109g/L，K+3.7mmol/L。手术进行至180min时，ABP99/43mmHg，HR48次/min，SpO2 100%，气道压22 cmH2O。行手法肺复张，10min后行血气分析：PH7.314，PCO2 36.0mmHg，PO2 163mmHg，Hb104g/L，K+3.9mmol/L。术中顺利，体温维持在36.7～37.3℃，间断追加顺式阿曲库铵，手术历时189min，结束时ABP99/43mmHg，HR48次/min，SpO2 100%，留置气管导管返回神经外科加强监护病房。术后给予镇静、抗炎、脱水、营养等对症支持治疗，术后4h床边支气管镜检查提示声带水肿消退，拔出气管导管。术后第1天查房，患者未述特殊不适，发音正常，呼吸精神可，生命体征平稳，可遵嘱动作，术后第5天出院。