全麻术后气管导管拔出困难-医联

主诉病史

患者，女，60岁，身高150 cm，体质量46kg。因“外伤后致右膝部肿痛伴活动受限3h”入院，入院后诊断为“右髌骨骨折”拟择期手术治疗。患者否认心脏疾患和传染病史，无糖尿病、高血压病及手术麻醉史。麻醉科医生术前会诊测血压（BP）115/75mmHg、心率（HR）78次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，心肺听诊无特殊，预测无气管插管困难。

查体辅查

胸片显示双肺纹理增多、右肺门影增浓；B超示血吸虫性肝病、脾肿大；心电图（ECG）检查显示正常；血液生化测定白球蛋白值和比值、肌酐、尿素氮均正常范围，血糖5.34mmol/L、血钾4.1mmol/L、血钙2.23mmol/L。血常规结果示血红蛋白（Hb）88g/L，红细胞压积（Hct）27.3%，血小板（Plt）42×109/L，ASA分级Ⅱ级。

诊断处理

考虑到患者Plt低于50×109/L，选择气管插管静吸复合全麻下行右髌骨骨折切开复位内固定术。患者入手术室后测BP135/80mmHg、HR97次/min、SpO2 98%，予以持续ECG、无创血压、HR、SpO2监测。吸氧去氮3min后依次静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚75mg、维库溴铵6mg行全麻诱导，待肌肉松弛完善后顺利经口插入ID7.0mm带钢丝加强型气管导管（中外合资江西奥格兰医疗器械有限公司），听诊双肺呼吸音清晰对称后固定气管导管接麻醉呼吸机行正压通气（IPPV）［潮气量（VT）300mL，F12次/min］。术中持续低流量吸入1%～2%七氟醚、丙泊酚持续微泵（20mL/h）维持全麻。术中血流动力学稳定，手术过程顺利，历时75min，于当日上午10：15手术结束，10min后患者自主呼吸恢复，VT约250mL，予以新斯的明2mg+阿托品0.5mg拮抗残余肌松，患者VT增大至350mL，能按指令抬头、伸舌，握拳有力，自主呼吸空气5min后SpO297%，BP、HR正常，充分吸净气管和口腔内分泌物后于10：40准备拔管（此时距诱导插管100min、术毕25min），抽尽气囊内空气后发现气管导管拔出困难。考虑到可能系患者苏醒声带张力已恢复或喉痉挛所致，立即吸氧并静注丙泊酚30mg待患者入睡后（考虑到前期患者已完全苏醒，此时追加小剂量丙泊酚镇静拔管属安全，相当于一定麻醉深度下拔管）再次试拔，仍未成功。后更换2位麻醉医生各尝试一次均失败。此时怀疑气管导管套囊注气细管堵塞或指示套囊单向活瓣故障，未能将气管导管套囊内气体完全抽尽，遂向套囊内注入生理盐水5mL，发现并无阻力且顺利抽出5mL生理盐水，从而排除了套囊不能放气的原因。为避免强行拔管可能导致的声带损伤，急请上级医院专家会诊。上级医院医生了解处理经过后听诊患者双肺呼吸音清晰，用吸痰管检查气管导管通畅。再次静注丙泊酚30mg待患者入睡后用视频喉镜检查声门口，发现声带水肿明显且紧贴气管导管，导管与声带间几无空隙。立即静注甲强龙40mg，并用喉麻管在咽喉、声门周围喷雾2%利多卡因5mL，通过气管导管向气管内喷雾2%利多卡因3mL，继续吸入纯氧，10min后再次用视频喉镜观察声门，此时发现气管导管与声门裂下方出现间隙，遂在直视下轻轻旋转带钢丝气管导管，发现皱缩隆起的套囊卡在右侧声带内下方，继续将导管逆时针旋转使皱缩隆起的套囊位于声门裂上方，该气管导管终于稍有阻力地顺利拔出（此时距术毕约120min，拔管前患者苏醒完善，生命体征平稳，自主呼吸空气时SpO2 97%）。导管拔出后患者发音嘶哑，出现吸气性哮鸣音（但听诊双肺呼吸音清晰无干湿啰音），考虑存在喉、声门及声门下水肿，立即雾化面罩吸入肾上腺素（0.25mg+0.9%氯化钠10mL）、静注地塞米松10mg；30min后患者呼吸平顺，吸气性喘鸣音消失，患者清醒满意，血液动力学平稳，呼吸空气SpO2 97%，安返病房，术后1周顺利出院，无呼吸道感染、气管插管相关并发症发生。