水肿患者心衰伴高血压-医联

主诉病史

【一般资料】性别：女年龄：76岁，病史陈述者：患者本人及家属【主诉】乏力1月余，全身水肿17天。【现病史】患者1月前因饮食不当及受凉后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，3天后住院治疗（具体不详），入院后未再出现上述症状，但发现有发热（具体不详），伴有明显乏力，无头晕、头痛、心慌、胸闷、胸痛，继续治疗，病情减轻后出院，出院后体温情况不详，仍感轻微乏力，17天前于乘坐飞机后出现周身水肿，全身乏力进行性加重至不能自行下地行走，并逐渐出现全身皮肤黄染，伴恶心未呕吐，仍有发热，体温最高达38.4℃，有时出现大便失禁，言语欠清晰，无头晕头痛，无胸闷、憋气，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无皮肤瘙痒，在潍坊市开发区友谊医院住院治疗（具体不详）未见好转。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“水肿原因待诊”收入院，自发病来饮食、睡眠欠佳，大便偶有失禁，小便量少，因明显水肿体重增加。【既往史】既往有“高血压病”10余年，最高达180/110mmHg，在家服用“氯沙坦钾氢氯噻嗪片”治疗，血压控制尚可。否认“冠心病、糖尿病”史。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史及密切接触史，40年前曾行“右侧乳腺切除术”，无重大外伤史，无输血史，有“青霉素”过敏史，预防接种史不详。【个人史】无个人不良嗜好。【婚育史】既往月经规律，已绝经多年。适龄结婚，育有2子1女，子女均体健。【家族史】否认家族中有重大传染病、肿瘤病史及遗传病史。

查体辅查

【体格检查】 T36.2℃P109次/分R18次/分BP156/95mmHg老年女性，发育正常，体型胖，营养中等，神志清，精神不振，平卧体位，言语欠流利，查体合作。全身皮肤粘膜黄染。头颅无畸形，五官端正，眼睑及颜面部水肿，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。颈软，对称，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，右侧胸部可见一长约10cm横形手术疤痕，双侧呼吸动度均等，触觉语颤相同，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界无扩大，心率109次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，腹水征可疑阳性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢重度凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 2010-10-28心电图：窦性心动过速，多导联T波低平。2010-10-29：甲功：FT38.54pmol/l↑TSH0.12uIU/ml↓。肝功：AST46.2U/L↑总胆红素65.5umol/l↑直接胆红素42.3umol/l↑间接胆红素23.2umol/l↑血沉：142mm/h↑↑凝血功能基本正常，HDL-c降低血红蛋白：72g/l白蛋白：22g/l↓↓血钠：128.3mmol/l↓尿素16.23mmol/l↑尿酸528.7umol/l↑

诊断处理

【初步诊断】 1、水肿原因待诊2、高血压I级病（1）如果是心源性水肿，心力衰竭的患者往往呈现为双下肢、腰骶部的水肿，心率增快等症状体征，BNP明显升高可以协诊。该患者有高血压、甲亢病史，建议行心脏彩超以察心功能。患者黄疸，注意排除心力衰竭所致，不过该类患者往往以转氨酶升高为表现，胆红素不一定升高（2）肝源性水肿：原发性肝病例如肝癌、肝硬化等，患者贫血、低蛋白血症，腹部膨隆，行腹部彩超或者CT等排除消化系统那个疾病，同时患者可能会有腹水的。【处理】给予氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压治疗。