气管切开手术麻醉中气道管理-医联

主诉病史

患者，女，47岁，身高155 cm，体质量58kg，车祸，脑震荡，左侧第6、右侧4、5、6肋骨骨折、骨盆骨折牵引外固定6d，胸部CT提示左肺感染，呼吸科建议气管切开以便于纤维支气管镜下支气管—肺泡灌洗清理及长期呼吸管理。患者入室，鼻导管吸氧，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，血压（BP）140/80mmHg，心率（HR）90次/min，浅睡能唤醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（M5V3E2），可配合麻醉医生主动张口，负压吸引清理口咽分泌物，呛咳浓痰，部分干结成颗粒状。

查体辅查

开放静脉通道，术前15min微泵注射右美托咪定120μg/h，术中维持20μg/h；手术开始前持续微泵注射瑞芬太尼200μg/h。清醒、保留自主呼吸，局部麻醉下气管切开手术，患者能够听从麻醉医生指令配合完成气管切开，连续3次置入气管套管组件失败（拔出内芯无气流），患者体动剧烈，BP升高至200/105mmHg，SpO2降至75%，暂停手术，清理气管切开造口，局部高流量鼻导管给氧（5－10L/min），静脉注射拉贝洛尔7mg，5min后SpO2升至96，BP130/78mmHg。

诊断处理

手术医生认为置入气管套管组件时形成假道，局部水肿，气道走向不明确，再次置入成功难度大。麻醉医生将ID5.5的气管导管连接螺纹管，接近气管切开造口，有规则二氧化碳波形出现，逐渐深入，二氧化碳波形消失，患者烦躁不适，即退出气管导管，二氧化碳波形又规则出现。再次尝试，将气管导管前端折弯，使插入走向与胸壁平行，患者呛咳，气管内混有血污的黄脓痰涌出，气管内吸痰清理，衔接呼吸机，同步辅助呼吸，胸廓起伏，SpO2快速升至100%，退出气管导管，由麻醉医生循径顺利插入气管套管组件，拔出内芯，接螺纹管，规则二氧化碳波形显现，快速注射模式泵注瑞芬太尼8μg，静脉注射地佐辛2mg，缝合固定。